Ocena umów ubezpieczyciela, zwanych również umowami o opiekę zarządzaną, daje urzędowi medycznemu możliwość ustalenia, czy umowa dostawcy jest uczciwa, konkurencyjna i aktualna. Szczegółowa analiza umów o opiekę zarządzaną obejmuje warunki umowy, wytyczne dotyczące rozliczeń, umowy dotyczące płatności i inne stosowne postanowienia umowne.
Znając aktualny stan umów o opiekę zarządzaną, urząd medyczny może:
- Podejmuj ważne decyzje dotyczące modyfikacji, odnawiania, renegocjowania lub rozwiązywania umów
- Zbadaj wcześniejsze roszczenia w celu ustalenia, czy płatności są wypłacane zgodnie z umową
- Zidentyfikuj wszelkie rozbieżności w języku umowy
Niezbędniki
Umowy o opiekę zdrowotną określają i opisują co najmniej siedem konkretnych obszarów. Oto, czego powinieneś szukać podczas oceny zarządzania opieką.
- Pojęcia i definicje: Upewnij się, że wszystkie terminy i definicje są jasne, dokładne i dokładne. Bądź świadomy niejasności i zwracaj szczególną uwagę, szczególnie na takie pojęcia jak usługi objęte ubezpieczeniem, stan nagłej potrzeby oraz konieczność medyczna lub medyczna.
- Dostarczanie usług: Uzyskaj przejrzystą i kompletną listę "usług objętych usługą". Niektóre kontrakty nie określają wyraźnie ani nie określają, co płatnik uważa za usługę objętą usługą i mogą być trudne do interpretacji.
- Odszkodowanie: po uzgodnieniu warunków rekompensaty dla płatnika. Upewnij się, że zawiera ona określony harmonogram opłat, sposób określania UCR (zwykle, zwyczajowo i uzasadnione), wytyczne i standardy dotyczące fakturowania i kodowania oraz rozsądne ramy czasowe płatności
- Obowiązki biura medycznego: Upewnij się, że obowiązki biura medycznego są określone zgodnie z prawem stanowym i federalnym.
- Zobowiązania organizacji zarządzającej opieką: Podczas przeglądania tej sekcji należy pamiętać o trzech obszarach.
- Upewnij się, że proces i kryteria dotyczące uwierzytelniania są konkretne i jasne
- Zidentyfikuj wszelkie programy poprawy jakości lub inne inicjatywy, które mogą mieć wpływ na płatności
- Utrzymuj biuro medyczne na bieżąco i informuj o danych kontaktowych organizacji, w tym adres, numer telefonu. i strona internetowa.
- Poufność: zarządzana organizacja opieki musi przechowywać poufne dane medyczne, w tym dane finansowe zgodnie z prawem stanowym i federalnym.
- Warunki umowy i rozwiązanie umowy: Warunki powinny być konkretne i jasno określone wraz z datą rozpoczęcia i datą zakończenia. Unikaj sformułowań, które wykorzystują daty odnowienia, lub roczne i roczne. Ponadto, umowa powinna wymagać uzgodnionego wypowiedzenia, jeżeli którakolwiek ze stron zdecyduje się na odstąpienie od umowy lub postanowi nie przedłużać warunków umowy.
Uważnie przeczytaj wszelkie załączniki, poprawki lub klauzule do umowy, aby zidentyfikować wszelkie sformułowania, które mogą ograniczać usługi oferowane przez urząd medyczny lub zwrot kosztów za świadczone usługi.
Negocjacja
Negocjowanie umów o opiekę zarządzaną wymaga kompleksowej znajomości procesu zawierania umów.
Obejmuje to na ogół stawki zwrotu, daty skutecznego i wypowiedzenia, wytyczne dotyczące składania wniosków, warunki płatności i inne postanowienia umowne.
Zanim podejmiesz próbę renegocjacji umowy, rozważ następujące kwestie:
- Przeprowadź ocenę rynku, aby ponownie ocenić miks przypadku
- Porównaj umowy w celu ustalenia, czy którekolwiek nie są zrównoważone przez konkurencję na rynku
- Podejmij realistyczne podejście do metod płatności