Jak prywatne firmy ubezpieczeniowe zarabiają od rządu
Możesz nie czuć szczypania, ale rząd federalny to robi. Prywatne firmy ubezpieczeniowe mogą czerpać zyski z rządu, gdy oferują ci coś, co wydaje się być "darmowymi" usługami opieki domowej. Jeśli kiedykolwiek miałeś w domu ocenę ryzyka Medicare, możesz chcieć wiedzieć, jak twoja firma ubezpieczeniowa może używać twoich informacji o zdrowiu.
Różnica między oryginalnymi korzyściami Medicare i Medicare
Original Medicare jest tym, co zawsze znacie jako Medicare.
Powstał wraz z poprawkami do zabezpieczenia społecznego z 1965 r. I oferuje zarówno ubezpieczenie szpitalne (część A), jak i ubezpieczenie medyczne (część B) . W 2006 r. Medicare Part D została dodana jako opcjonalna część Medicare, która zapewnia zasięg leków na receptę .
To wyjaśnia części A, B i D, ale co z częścią C?
W tym miejscu wkracza Medicare Advantage. Medicare Część C, czyli Medicare Advantage (dawniej Medicare + Choice), jest alternatywą dla Original Medicare . Plan Medicare Advantage może, ale nie musi, obejmować świadczenia z tytułu części D.
Wszystkie plany Medicare Advantage obejmują część A i część B, ale mogą, jeśli chcą, oferować dodatkowe usługi. Czemu? Ponieważ zamiast kierować się rządem, plany te są prowadzone przez prywatne firmy ubezpieczeniowe.
Jak rząd federalny współpracuje z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi
Dlaczego prywatna firma ubezpieczeniowa chce zapisywać się do ludzi na Medicare?
Z definicji beneficjenci będą mieć 65 lub więcej lat lub jeśli będą młodsi, będą mieli długotrwałą niepełnosprawność . Bez względu na to, jak na to patrzysz, są bardziej zagrożeni przewlekłymi problemami medycznymi, które prawdopodobnie będą wymagać większych wydatków na opiekę zdrowotną.
Firmy nastawione na zysk dostały się do działalności Medicare, ponieważ rząd federalny płaci im za to.
Rząd płaci im miesięcznie "per capita", aby się tobą zająć. Oznacza to, że istnieje standardowa stawka płacona przez rząd dla każdej osoby, która zarejestruje się w ramach Planu Medicare Advantage. Kwota, jaką otrzyma firma ubezpieczeniowa, rośnie wraz z każdym przewlekłym stanem chorobowym, jaki masz. Jest to oparte na obliczonym wyniku oceny ryzyka Medicare.
Jak działają oceny ryzyka Medicare
W najlepszym interesie ubezpieczyciela jest uzyskanie dostępu do dobrze udokumentowanej dokumentacji medycznej, zawierającej listę tak wielu chronicznych schorzeń, jak to możliwe. W ten sposób mogą uzyskać wyższą ocenę ryzyka Medicare i więcej funduszy federalnych.
Pytanie brzmi, czy rzeczywiście wykorzystają te dodatkowe pieniądze, aby zająć się tobą, czy też zamiast tego zdecydują się na te pieniądze.
W rzeczywistości prywatne firmy ubezpieczeniowe nie mają bezpośredniego dostępu do dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna jest zabezpieczona przez zakład opieki zdrowotnej, a nie przez firmę ubezpieczeniową. Ubezpieczyciel może zobaczyć tylko diagnozy, które są rozliczane przez lekarzy i innych dostawców opieki zdrowotnej. Z łatwością może być informacja na twojej karcie medycznej, która nie jest zapisana w systemie.
Aby zmaksymalizować wyniki oceny ryzyka Medicare, ubezpieczyciel może wysłać swojego lekarza do domu, aby uzyskać te informacje.
Nie mogą polegać na informacjach podawanych przez telefon. Aby informacje mogły zostać uwzględnione w ocenie ryzyka Medicare, musi nastąpić bezpośrednie spotkanie z dostawcą usług medycznych.
Ocena wewnętrzna
Twoja firma ubezpieczeniowa może skontaktować się z Tobą w sprawie opcjonalnej wizyty domowej. Może być oznaczony jako roczna wizyta fizyczna lub wizyta w punkcie odnowy biologicznej. Tak czy inaczej, promują usługę jako sposób zapewnienia, że ich klienci są tak zdrowi, jak to tylko możliwe i bezpieczne w swoich domach. Co więcej, oferują go za darmo.
Jest to świetna technika marketingowa i wielu seniorów to uwielbia. Dostajesz godzinę czasu na twarz z lekarzem w zaciszu własnego domu, gdy często masz ograniczony czas w gabinecie lekarskim.
Lekarz wizytujący sprawdza twoje leki, historię medyczną, historię twojej rodziny, historię społeczną i przeprowadza proste badanie fizykalne, w tym kontrolę ciśnienia krwi . Chociaż ten lekarz nie będzie cię leczył ani nie przepisuje ci leków, wszystkie zebrane informacje zostaną udostępnione lekarzowi pierwszego kontaktu. Co ważniejsze, w przypadku firmy ubezpieczeniowej zebrane dane mogą być wykorzystane do zwiększenia wyniku oceny ryzyka Medicare.
Czy te wizyty rzeczywiście poprawiają jakość opieki, którą ktoś otrzymuje na dłuższą metę? Rzadko kiedy tak się stało. Wykazano jednak, że mają one na celu poprawę lojalności członków wobec danego planu ubezpieczeń. Co więcej, znacznie zwiększyły wydatki federalne na Medicare.
Prawdziwy koszt korzyści Medicare
Niezależnie od tego, czy skorzystasz z drogi Original Medicare, czy Medicare Advantage, wciąż jesteś na bieżąco z płaceniem składek w części A i części B rządowi. Na szczęście większość ludzi może otrzymać premie za część A za darmo . Jeśli wybierzesz plan Medicare Advantage, możesz również zapłacić comiesięczną składkę firmie ubezpieczeniowej. Bardzo niewiele planów Medicare korzyści są dostępne bez premii, choć kilka istnieje.
Nawet jeśli Twój wynik Medicare jest wyższy, Twój plan Medicare Advantage będzie Cię kosztować dokładnie tak samo. Twoja firma ubezpieczeniowa otrzymuje dodatkowe pieniądze, ale te pieniądze nie są zarezerwowane dla ciebie. Firma ją bankuje i ostatecznie decyduje, jak ją wydać.
Szacuje się, że plany Medicare Advantage overbilled rządu prawie 70 miliardów dolarów od 2008 do 2013 roku w oparciu o nieprawidłowo dostosowane wyniki ryzyka Medicare sam. Jeśli tendencja się utrzyma, ryzyko wypłacalności Medicare (jak długo potrwa Fundusz Powierniczy Medicare) może być zagrożone.
Pozostaje pytanie: czy korzyść z Medicare jako całość jest korzystna z punktu widzenia analizy kosztów? W 2012 r. The Commonwealth Fund stwierdził, że 75 procent planów Medicare Advantage poświęcało więcej na opiekę niż Original Medicare. Plany Medicare Advantage w niektórych miastach były jednak skuteczniejsze w utrzymywaniu kosztów niższych niż tradycyjne Medicare.
Czy możemy pozwolić sobie na przekazanie Medicare spółkom ubezpieczeniowym, jeśli nadal będą one miały zyski przed ludźmi?
> Źródła:
> Czy przewaga Medicare kosztuje mniej niż tradycyjne Medicare? Witryna Commonwealth Fund. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Opublikowano 28 stycznia 2016 r.
> Jak działają plany Advantage Medicare? Witryna Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Przewaga Medicare. Strona Fundacji Rodziny Henry'ego Kaiser'a. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Opublikowano 11 maja 2016 r.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Dlaczego Korzyści Medicare kosztuje podatników Miliardy więcej niż powinno. Strona Centrum Integralności Społecznej. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-lillions-more-it-should. Opublikowano 4 czerwca 2014.
> Zrozumienie dostosowania ryzyka w korzyści Medicare. Witryna Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Opublikowano w lutym 2016.