Elektroniczna dokumentacja medyczna (EHR) umożliwia pracownikom służby zdrowia skuteczne zarządzanie opieką nad pacjentem poprzez dokumentację, przechowywanie, wykorzystywanie i udostępnianie dokumentacji pacjenta. Przed powstaniem elektronicznej dokumentacji medycznej klinicyści stosowali format SOAP jako dokładny sposób dokumentacji.
1 -
Elektroniczna rejestracja zdrowiaDokumentacja medyczna stanowi systematyczną dokumentację historii medycznej pacjenta i jego opieki. Zawiera zwykle chronione informacje zdrowotne pacjenta (PHI), które obejmują informacje identyfikacyjne, historię zdrowia, wyniki badań lekarskich i dane rozliczeniowe. Typowa dokumentacja medyczna obejmuje:
- Dane demograficzne pacjentów
- Informacje finansowe
- Formularze zgody i upoważnienia
- Historia leczenia
- Oceny postępu
- Polecenia lekarza i recepty
- Konsultuje
- Raporty laboratorium
- Raporty radiologiczne
- Notatki pielęgniarskie
- Lista leków
- HIPAA Zawiadomienie o praktykach dotyczących prywatności
Częścią dokumentacji medycznej, która używa formatu SOAP, jest sekcja Uwagi dotyczące postępów. SOAP oznacza Subiektywną, Obiektywną, Oceny, Plan. Format SOAP może nadal być używany z elektronicznym rejestrem zdrowia, tak jak jest używany z tradycyjną dokumentacją medyczną.
2 -
S jest subiektywneS jest subiektywne
Subiektywne uwagi odnoszą się do pomysłów i uczuć pacjenta dotyczących tego, w jaki sposób widzi on stan ich zdrowia lub plan leczenia. Informacje te powinny być udokumentowane na podstawie odpowiedzi pacjenta na pytania dotyczące planów leczenia lub aktualnych chorób.
Subiektywne informacje obejmują:
- Historia medyczna
- Historia obecnej choroby
- Przegląd objawów
- Historia społeczna
- Historia rodzinna
3 -
O Jest dla celuO Jest dla celu
Obiektywne uwagi odnoszą się do parametrów życiowych pacjenta, wszystkich składników badania fizykalnego oraz wyników laboratoriów, zdjęć rentgenowskich i innych badań przeprowadzonych podczas wizyty pacjenta.
Obiektywne informacje obejmują:
- Temperatura, ciśnienie krwi, tętno i oddychanie
- Ogólny wygląd
- Narządy wewnętrzne, kończyny i stany mięśniowo-szkieletowe
- Warunki neurologiczne i psychiczne
- Inne informacje oparte na specjalności
4 -
A do ocenyA do oceny
Notatki z oceny łączą subiektywne i obiektywne informacje, co prowadzi do stanu zdrowia pacjenta, stylu życia lub diagnozy. Ocena obejmuje przegląd postępów pacjenta od czasu ostatniej wizyty z punktu widzenia lekarza.
Informacje oceny obejmują:
- Główne objawy i diagnoza
- Postępy pacjenta
- Diagnostyka różnicowa
- Podstawowy opis pacjenta i przedstawionego stanu
5 -
P jest dla planuP jest dla planu
Zapisy planu odnoszą się do przebiegu działań w wyniku notatek oceny. Uwagi do planu obejmują wszystko, co lekarz planuje zrobić lub poinstruować pacjenta, aby zrobił to w celu leczenia pacjenta lub rozwiązania jego problemów. Obejmuje to dokumentację zleceń lekarza dotyczących różnych usług świadczonych pacjentowi.
Informacje o planie obejmują:
- Testowanie laboratoryjne
- Usługi radiologiczne
- Procedury
- Informacje o poleceniach
- Recepty lub leki OTC
- Edukacja pacjenta
- Inne testy
6 -
Używanie SOAP do zapobiegania błędom medycznymIstnieje wiele powodów, dla których błędy medyczne występują w gabinecie lekarskim. Większość praktyk ma system lub powinien mieć system zapobiegający występowaniu błędów, ale słaba komunikacja jest najważniejszym powodem, dla którego błędy medyczne pojawiają się, gdy system jest zainstalowany. Personel gabinetu medycznego, pielęgniarki i lekarze muszą zrozumieć znaczenie dokumentacji, która jest najlepszym sposobem przekazywania informacji o pacjentach.
Dokumentacja obejmuje nie tylko objawy, diagnozę, opiekę, leczenie i leki, ale także problemy i zagrożenia dla zdrowia i bezpieczeństwa mogą być skuteczne w zapobieganiu błędom medycznym. Pamiętaj, aby udokumentować wcześniejsze błędy, a nawet obawy pacjenta. Nie wszystkie błędy są możliwe do uniknięcia, ale gdy informacje są dokładnie udokumentowane, pracownicy służby zdrowia są w stanie zidentyfikować i skorygować błędy przed wystąpieniem niekorzystnego zdarzenia medycznego.
Niekompletne lub niedokładne zapisy pacjenta i awarie komunikacji mogą mieć poważne konsekwencje dla biura medycznego i jego pacjentów. Jedna istotna informacja, której nie przekazano, może mieć katastrofalne skutki. Chociaż niektóre nieszczęśliwe wypadki są nieuniknione, skuteczna komunikacja może przynieść lepsze wyniki dla pacjentów i ogólny sukces biura medycznego.