Dokumentacja medyczna jest niezbędna dla pracy programisty medycznego . Jednym z głównych obowiązków lekarza zajmującego się programowaniem medycznym jest przekształcenie informacji zawartych w dokumentacji medycznej w diagnostykę i kody procedur do fakturowania . Kiedy lekarz kodujący zauważa, ważne jest, aby nigdy nie zakładać. W przypadku wątpliwości lub niejasności należy zawsze uzyskać wyjaśnienie od lekarza.
Istnieją dwa rodzaje dokumentacji lekarza, które pomagają koderowi medycznemu w kodowaniu, są notatkami biurowymi i notatkami operacyjnymi.
- Notatki biurowe składają się z powodu wizyty pacjenta, objawów, chorób i diagnoz, ustaleń lekarza, planu leczenia i planu działań następczych.
- Notatki operacyjne składają się z diagnozy przedoperacyjnej, diagnozy pooperacyjnej, wykonanych usług i procedur oraz opisu wszystkiego, co miało miejsce przed, w trakcie i po zabiegu.
Podczas wyjaśniania dokumentacji należy upewnić się, że wszystkie notatki napisane przez lekarza potwierdzają diagnozę i procedury. Należy również upewnić się, że diagnoza zapewnia medyczną konieczność dla procedur wymienionych w uwagach.
Przypisać kody ICD-10 i kody CPT
Koder medyczny musi przypisać kody do diagnozy i procedur udokumentowanych w dokumentacji pacjenta.
Kody diagnostyczne
Kody diagnostyczne są przypisane z książki International Classification of Diseases (ICD). Obecna edycja to ICD-10 . ICD-10 został wdrożony przez Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) w dniu 1 października 2015 r., Zastępując ICD-9.
Usługi świadczone przed 1 października 2015 r. Muszą być rozliczane za pomocą kodów ICD-9, nawet jeśli usługi nie są naliczane do 1 października 2015 r. Usługi świadczone po wdrożeniu ICD-10 w dniu 1 października 2015 r. Muszą być rozliczane za pomocą ICD -10 kodów.
Kody procedur
Kody procedur są przypisane z książki "Aktualna procedura terminologiczna" (CPT), określonej przez American Medical Association (AMA).
Książka CPT zawiera listę kodów CPT , procedurę dopasowania i definicje stosowane przez lekarzy, szpitale ambulatoryjne i ambulatoryjne centra chirurgiczne (ASC). Szpitalne procedury szpitalne nie są wymienione w książce CPT. Kody te znajdują się w książce ICD-10-PCS, zamiennik dla ICD-9 Volume 3.
Bądź na bieżąco z wytycznymi dotyczącymi kodowania
- Odwiedź stronę AMA. Witryna zawiera dodatki, wygaśnięcia, aktualizacje i poprawki do podręcznika kodu. Witryna AMA pomaga programistom w aktualizowaniu ich wiedzy i umiejętności zawodowych, uczestniczy w wydarzeniach, które pomagają rozwijać i utrzymywać kompetencje w zakresie kodowania, zapoznać się z wytycznymi i przepisami oraz uzyskać informacje w celu poprawy jakości ich pracy. AHIMA i AAPC mają również strony internetowe, które regularnie dostarczają aktualnych, szczegółowych i aktualnych informacji do medycznych programistów.
- Pobierz aktualizacje kodu CMS. CMS publikuje corocznie aktualizacje witryny CMS. Oferuje również zasoby dostawców, przepisy i regulacje oraz informacje o Medicare specyficzne dla dostawcy. Przewoźnicy Medicare są również doskonałym źródłem regularnych zmian w aktualizacjach. Kodery mogą zarejestrować się w listserv.
- Sieć z innymi programistami. Kodowanie jest tak obszernym obszarem, że jeden programista nie może wiedzieć wszystkiego o kodzie. Czasami koderowie wpadają w sytuacje, w których potrzebują dodatkowej pomocy. Kodery mogą być dla siebie doskonałym źródłem, często najlepszym zasobem. Chociaż udostępnianie informacji jest niezbędne, ważne jest, aby uważać na to, jakie porady i pomoc są akceptowane. Forum do kodowania jest jednym z obszarów, z których można trzymać się z dala. Każdy może odpowiedzieć na pytania dotyczące forum kodowania, które może spowodować, że programista naruszy przepisy dotyczące kodowania.
- Przeczytaj instrukcje CPT. Instrukcje zawarte w podręczniku CPT mają na celu pomoc koderom we wszelkich istotnych informacjach na temat kodowania, takich jak znajdowanie kodów, kategorii kodów, opisów kodów, kodów, które mogą być rozliczane razem i jakie kody powinny być rozliczane osobno.