Biuro Generalnego Inspektora (OIG) zaprojektowało i wydało specjalne ostrzeżenia o oszustwach dla społeczności pracowników służby zdrowia. Te ostrzeżenia miały na celu upublicznienie ogólnokrajowych tendencji oszustw. Jest to również sposób na zapewnienie wglądu i świadomości na temat nieuczciwych praktyk w branży i przeciwdziałanie naruszeniom specyficznym dla Medicare i Medicaid Anti-Kickback Law.
Medicare i Medicaid Anti-Kickback Law
Ustawa o przeciwdziałaniu łapaniu ustala przepisy mające na celu identyfikację i karanie każdego winnego podejmowania określonych decyzji w zakresie opieki zdrowotnej w zamian za pieniądze. Przepisy są szerokie, ale mieszczą się w dwóch kategoriach:
- Każda transakcja pieniężna, która wpływa na skierowanie danej osoby do dowolnej usługi płatnej w ramach programu Medicare lub Medicaid
- Każda transakcja pieniężna, która prowadzi do zakupu jakiejkolwiek rzeczy płatnej w ramach programu Medicare lub Medicaid
Kary za złamanie statutu Anti-Kickback mogą być poważne. Naruszenie ustawy o przeciwdziałaniu ponownemu łapaniu jest przestępstwem federalnym, które może skutkować karami w wysokości do 25 000 USD za każde naruszenie i / lub pozbawienie wolności do pięciu lat. Oprócz grzywien i kar pozbawienia wolności usługodawcy mogą również zostać wykluczeni z uczestnictwa w Federalnym programie opieki zdrowotnej. Po wykluczeniu usługodawcy z Federalnego Programu Opieki Zdrowotnej, usługodawca nie może już otrzymywać płatności za wykonane usługi lub przedmioty dostarczone pacjentom.
Obejmuje to wykonane usługi lub przedmioty dostarczone pod kierunkiem lub na receptę wykluczonego dostawcy.
Specjalne ostrzeżenia o nadużyciach
OIG nazwał pięć obszarów, które mogą wskazywać na naruszenie prawa antydumpingowego. W żadnym wypadku nie są one przeznaczone do żadnych innych celów niż wykrywanie potencjalnie oszukańczych działań.
- Porozumienia Joint Venture: Każde wspólne przedsięwzięcie, które ma strukturę ukierunkowaną na otrzymanie strumienia rekomendacji od inwestorów lekarzy, w którym pośrednio są kompensowane, może budzić wątpliwości. Każdy lekarz korzystający finansowo z rekomendacji może zlecić lub wykonać niepotrzebne usługi, które są kosztowne dla programów Medicare i Medicaid.
- Odstąpienie od płatności lub wypłaty: Rutynowe zaniechanie współpłacenia lub odliczeń od pacjentów Medicare bez określania trudności finansowych powoduje nadmierne korzystanie z usług opłacanych przez Medicare. Dostawca może kierować pacjentów do przedmiotów lub usług, które są niepotrzebne z medycznego punktu widzenia. Pacjenci są gotowi przestrzegać tylko dlatego, że przedmioty i usługi są bezpłatne.
- Premie szpitalne dla lekarzy: W szybko rozwijającym się przemyśle lekarze mogą być trudni do rekrutacji i utrzymania. Szpitale, które uciekają się do lekarzy ze specjalnymi zachętami, oznaczają, że lekarz kieruje do nich wszystkich swoich pacjentów. Decyzja ta byłaby oparta na wpływie finansowym, a nie na jakości opieki.
- Marketing leków na receptę: Lekarze lub farmaceuci, którzy przyjmują prezenty lub płatności w zamian za przepisanie swoim pacjentom określonych leków na receptę, podejmują ryzyko z ich pomocą. Płatności przekazywane pacjentom za zmianę recepty z jednego produktu na inny są również wskaźnikiem ryzykownych zachowań.
- Kliniczne usługi laboratoryjne: W niektórych przypadkach zewnętrzne laboratorium może oferować lekarzom, szpitalom lub innym specjalistycznym usługom spoza zakresu ich rutynowych lub umownych oczekiwań. Może być postrzegany jako korzyść w zamian za skierowanie do laboratorium.
Informacje dotyczące raportowania
Aby pomóc w ograniczeniu oszustw, OIG prosi o skontaktowanie się z Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej lub Biurem Generalnego Inspektora z informacjami, jakie mogą mieć w związku z osobami zaangażowanymi w potencjalnie niezgodne z prawem praktyki opieki zdrowotnej.
Źródła:
Brown, June Gibbs. Ogólne zawiadomienie inspektora. Biuro Generalnego Inspektora. Amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej. Data 2 grudnia 1994 r., Www.oig.hhs.gov.