Co jest wliczone
Dokumentacja medyczna stanowi systematyczną dokumentację historii medycznej pacjenta i jego opieki. Zwykle zawiera informacje o stanie zdrowia pacjenta (PHI), które obejmują informacje identyfikacyjne, historię zdrowia, wyniki badań lekarskich i dane rozliczeniowe.
Dokumenty medyczne były tradycyjnie przechowywane w formie papierowej, z zakładkami oddzielającymi sekcje. Po wygenerowaniu drukowanych raportów zostały one przeniesione do odpowiedniej karty. Wraz z pojawieniem się elektronicznego rejestru pacjentów , sekcje te nadal można znaleźć, ale jako karty lub menu w zapisie elektronicznym.
Demografia pacjenta
Arkusz twarzy, Formularz rejestracyjny :
- Imię pacjenta
- Adres i numery telefonów (domowe i mobilne)
- Adres e-mail
- Płeć, wiek, urodziny i rasa (pochodzenie etniczne)
- Nazwa zawodu i pracodawcy, adres i numer telefonu
- Nazwisko małżonka i dane kontaktowe
- W razie nagłych informacji kontaktowych
Informacje finansowe
- Nazwa i adres płatnika ubezpieczenia oraz numer telefonu
- Nazwa subskrybenta
- Numer polisy
- Nazwa, adres i numer telefonu odpowiedzialnej strony
- Odpowiedzialny strona pracodawcy, zawód i numer telefonu pracodawcy
- Relacja pacjenta z ubezpieczonym
Zgoda i formularze autoryzacyjne
Zgoda na leczenie : W przypadku każdego przebiegu leczenia, który wykracza poza rutynowe procedury medyczne, lekarz musi ujawnić jak najwięcej informacji, aby pacjent mógł podjąć świadomą decyzję o swojej opiece. Informacje te powinny obejmować:
- Diagnoza i szanse na wyzdrowienie
- Zalecany przebieg leczenia
- Zagrożenia i korzyści związane z leczeniem
- Zagrożenia, jeśli nie zostanie podjęte żadne leczenie
- Prawdopodobieństwo sukcesu w przypadku podjęcia leczenia
- Wyzwania związane z odzyskiwaniem i długi czas
Cesja świadczeń: pacjent lub poręczyciel upoważnia firmę ubezpieczeniową do dokonywania płatności bezpośrednio do lekarza, gabinetu lekarskiego lub szpitala w związku z otrzymanym leczeniem.
Publikacja informacji: Ważna autoryzacja do udostępniania chronionych informacji dotyczących zdrowia obejmuje:
- Weryfikacja tożsamości, na przykład prawo jazdy.
- Opis informacji, które mają być wykorzystane lub ujawnione.
- Nazwisko osoby lub organizacji upoważnionej do ujawnienia informacji.
- Nazwisko osoby lub organizacji, które informacje mają zostać ujawnione.
- Podpis osoby upoważnionej do wydania informacji.
Historia leczenia
- Główne skargi
- Historia choroby
- Oznaki życia
- Badanie lekarskie
- Historia chirurgiczna
- Historia położnicza
- Alergie medyczne
- Historia rodzinna
- Historia szczepień
- Nawyki, takie jak ćwiczenia fizyczne, dieta, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu oraz używanie / nadużywanie narkotyków
- Historia rozwoju
Oceny postępu
Notatki z postępów zawierają nowe informacje i zmiany podczas leczenia pacjenta. Są one napisane przez wszystkich członków zespołu leczenia pacjenta. Niektóre informacje zawarte w notach postępu obejmują:
- Obserwacje stanu fizycznego i psychicznego pacjenta
- Nagłe zmiany w stanie pacjenta
- Oznaki życia w określonych odstępach czasu
- Spożycie żywności
- Funkcje pęcherza i jelit
Zlecenia i recepty lekarza
Polecenia lekarza, aby pacjent otrzymał badania, procedury lub zabieg, w tym instrukcje dla innych członków zespołu terapeutycznego.
Recepty na leki i sprzęt medyczny lub sprzęt do użytku domowego pacjentów.
Konsultuje
Ustalenia i opinie od lekarzy konsultantów.
Raporty laboratoryjne
Zapis wyników z testów laboratoryjnych.
Raporty radiologiczne
Zapis wyników z badań radiologicznych.
Notatki pielęgniarskie
Notatki pielęgniarek obejmują dokumentację oddzielną od lekarza, w tym:
- Ocena stanu pacjenta
- Procesy
- Interwencja
- Ocena
Lista leków
Leki na receptę i bez recepty, w tym dawka, sposób przyjmowania i harmonogram.
HIPAA Zawiadomienie o praktykach dotyczących prywatności
Niniejsze zawiadomienie, zgodnie z wymogami reguły prywatności HIPAA , daje pacjentom prawo do uzyskania informacji na temat ich praw do prywatności w odniesieniu do chronionych informacji zdrowotnych (PHI).
Każde biuro medyczne ponosi odpowiedzialność wobec swoich pacjentów zgodnie z prawem federalnym, aby ich dane osobowe były poufne i bezpieczne. Ujawnianie informacji dotyczących chronionych informacji zdrowotnych pacjenta bez jego zgody jest uważane za naruszenie zasady prywatności w ramach HIPAA. Większość naruszeń prywatności nie wynika ze złych intencji, ale są przypadkowe lub niedbałe ze strony organizacji.
- Opracowanie formalnego procesu zarządzania bezpieczeństwem, w tym opracowanie polityk i procedur, audyt wewnętrzny, plan awaryjny i inne zabezpieczenia w celu zapewnienia zgodności ze strony personelu medycznego biura.
- Opracuj zasady weryfikacji uprawnień dostępu, kontroli sprzętu i obsługi odwiedzających.
- Opracuj i dostarcz dokumentację, w tym instrukcje dotyczące tego, w jaki sposób twoje biuro medyczne może pomóc w ochronie PHI (na przykład wylogowanie z komputera przed pozostawieniem go bez nadzoru).
- Ustanowić unikalną identyfikację użytkownika, w tym hasła i numery pinów.