Istnieje wiele barier w osiągnięciu optymalnej opieki nad rakiem prostaty . Przede wszystkim, jak zobaczymy pod koniec tego artykułu, rak prostaty jest skomplikowany, co oznacza, że określenie najbardziej odpowiedniej terapii może być skomplikowane. Po drugie, nieskończona ilość zdezorganizowanych i nieaktualnych informacji w Internecie jest zniechęcająca i nie do opanowania. Lekarze , nie mówiąc już o pacjentach, stają się przytłoczeni.
Po trzecie, czas oczekiwania między pacjentem a lekarzem stale się zmniejsza z powodu rozszerzenia działalności gospodarczej i rządu na opiekę medyczną. Oprócz tych problemów, zastanów się, jak prawie żaden lekarz nie specjalizuje się w wyborze leczenia . Specjalizują się jedynie w chirurgii lub radioterapii, więc proces decyzyjny zostaje pozostawiony pacjentowi.
Czy pacjenci powinni być w stanie wybrać plan leczenia?
Lekarze, którzy opiekują się pacjentami z rakiem prostaty są wrażliwi na powyższe ograniczenia. I zdają sobie sprawę, że są też inne problemy. Po pierwsze lekarze mają poważny konflikt interesów. Są opłacani za prowadzenie tylko jednego rodzaju terapii, operacji lub promieniowania . W związku z tym są one niechętne, aby dawać mocne zalecenia dotyczące leczenia. Ile razy pacjenci słyszeli od swojego lekarza: "Musisz być tym, który decyduje"?
Po drugie, przewidywanie powagi raka pacjenta jest upośledzone przez wyjątkowo wolno rosnący charakter raka prostaty.
Potrzeba dekady na podjęcie decyzji o leczeniu. Przewidywania są dodatkowo osłabione przez starszy profil pacjentów z rakiem prostaty. Śmiertelność ze starości jest często większym ryzykiem niż sam rak. Wreszcie, w kontekście tego łagodnego, wolno rosnącego raka, wpływ leczenia na jakość życia - takie rzeczy jak impotencja lub nietrzymanie moczu - może być większy niż wpływ na przeżycie.
Kto jest lepiej przygotowany do zrównoważenia priorytetów jakości życia z przeżyciem niż pacjent?
Znając swoją scenę
Udział w procesie selekcji leczenia jest zatem nieunikniony w przypadku pacjentów z rakiem prostaty. Wybór leczenia obraca się wokół stadium raka, wieku pacjenta i jego celów związanych z jakością życia. W związku z tym znajomość stadium raka ma kluczowe znaczenie:
- Zmniejsza liczbę opcji terapeutycznych i pozwala uniknąć przesiewania ogromnej ilości nieistotnych informacji.
- Poprawia komunikację pacjenta z lekarzem. Lekarze mogą pominąć podstawowe wyjaśnienia na temat etapu i przejść do porównawczej dyskusji na temat najczęściej stosowanych metod leczenia na danym etapie.
- Jest to najlepszy sposób na uzyskanie dokładnej oceny ryzyka raka i pilności (lub jej braku) w celu bardziej agresywnego leczenia (patrz poniżej).
Pięć etapów niebieskiego
Istnieje pięć głównych etapów raka gruczołu krokowego - Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal - który zawiera trzy podtypy o nazwie Low, Basic i High , w sumie 15 poziomów. Pierwsze trzy etapy, Sky, Teal i Azure , są bardzo podobne do standardowych kategorii ryzyka chorób o niskim, średnim i wysokim ryzyku , które zostały opracowane przez Anthony'ego D'Amico z Harvard Medical School.
Indigo i Royal reprezentują odpowiednio nawrotowego i zaawansowanego raka gruczołu krokowego . Istnieje wiele innych systemów przemieszczania, ale wszystkie mają niedociągnięcia. Tylko etapy niebieskiego reprezentują pełne spektrum raka prostaty.
Ryzyko śmierci z powodu raka prostaty
Jedną z największych zalet stopniowania jest to, że zapewnia wgląd w powagę choroby, która jest jednym z najważniejszych czynników określających optymalne leczenie. Intensywność leczenia powinna być współmierna do agresywności choroby. Łagodne nowotwory zasługują na łagodne leczenie. Agresywne nowotwory wymagają agresywnej terapii.
Trwałe skutki uboczne związane z leczeniem są nie do przyjęcia, jeśli rak jest łagodny, podczas gdy więcej skutków ubocznych może być zaakceptowanych, gdy występuje choroba zagrażająca życiu. Tabela 1 pokazuje, jak duże jest ryzyko śmiertelności między etapami.
Tabela 1: Ryzyko śmierci na jeden etap
Etap Blue | Stopień intensywności leczenia Zalecane | Ryzyko śmierci | % nowo zdiagnozowanych na etap |
Niebo | Żaden | <1% | 50% |
Cyraneczka | Umiarkowany | 2% | 30% |
Lazur | Maksymalny | 5% | 10% |
Indygo | Mod. Do maks. | <50% | 0% |
Królewski | Maksymalny | > 50% | 10% |
Ważna uwaga: Powyższa tabela pokazuje, że stopień intensywności leczenia zalecany dla 80% nowo diagnozowanych mężczyzn ( Sky i Teal ) jest umiarkowany lub żaden.
Czas śmiertelności od raka prostaty
Rak prostaty zachowuje się bardzo odmiennie od innych nowotworów, szczególnie w zakresie ich powolnego wzrostu. Na przykład śmiertelność z powodu raka płuc lub raka trzustki może wystąpić w pierwszym roku od rozpoznania. Nasza znajomość tych okropnych rodzajów raka wyjaśnia, dlaczego słowo "rak" powoduje tyle konsternacji. Uważamy, że rak jest równoznaczny z nadchodzącą śmiercią. Ale spójrz, jak statystyki w tabeli 2 pokazują, jak różnie zachowuje się rak prostaty.
Tabela 2: Wskaźniki przeżywalności nowo rozpoznanego raka prostaty
Wskaźnik przeżycia | Oryginalna data diagnozy | |
5 lat | 99% | 2012 |
10 lat | 98% | 2007 |
15 lat | 94% | 2002 |
Ponad 15 lat | 86% | Pod koniec lat 1990 |
Uważają, że współczynniki przeżycia mogą być określone tylko przez upływ czasu; Śmiertelność 10-letnią można obliczyć tylko u mężczyzn zdiagnozowanych w 2007 r., A według dzisiejszych standardów leczenie było przestarzałe. Dlatego statystyki dotyczące przetrwania, które opierają się na starszej technologii, mogą nie odzwierciedlać perspektywy pacjenta poddawanego leczeniu dzisiaj. Wskaźniki przeżycia będą z czasem coraz lepsze, a mężczyźni z wolno rosnącym rakiem prostaty mają czas.
Inne systemy pomostowe są niekompletne
Kiedy mężczyźni pytają swoich lekarzy: "Na jakim etapie jestem?", Zwykle nie wiedzą, że w użyciu jest wiele różnych systemów pomostowych. Pokrótce przejrzyjmy inne systemy pomostowe:
- Oceny kliniczne (A, B, C i D) odnoszą się konkretnie do tego, jak prostata czuje się na cyfrowym badaniu doodbytniczym (DRE). System ten opracowano przed wynalezieniem PSA i jest wykorzystywany przez chirurgów do określenia, czy dopuszczalne jest wykonanie radykalnej prostatektomii (patrz Tabela 3).
- Patologiczna inscenizacja dotyczy zasięgu nowotworu określonego chirurgicznie lub biopsji.
- TNM Etap zawiera informacje zarówno z 1 i 2, jak również informacje uzyskane z badań kości lub tomografii komputerowej.
- Stopień zaawansowania kategorii ryzyka, który dzieli nowo zdiagnozowanych mężczyzn na grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka, wykorzystuje informacje z 1 i 2 oraz poziom PSA.
Tabela 3: Etap kliniczny (etap DRE)
Etap | Opis |
T1 : | Guz, którego DRE wcale nie wyczuwa |
T2 : | Guz ograniczony w obrębie prostaty T2a: Guz w <50% jednego płata T2b: Guz w> 50% jednego płata, ale nie obu płatach T2c: Guz odczuwalny w obu płatach |
T3 : | Guz, który rozciąga się przez torebkę prostaty T3a: Rozszerzenie zewnątrztorebkowe T3b: Guz, który atakuje pęcherzyk nasienny |
T4 : | Guz, który atakuje odbytnicę lub pęcherz |
Składniki etapów niebieskiego
System Stage of Blue wykorzystuje wszystkie inne systemy przemieszczania (1, 2, 3 i 4 wymienione powyżej), a ponadto zawiera informacje o tym, czy wykonano poprzednią operację lub promieniowanie.
- Cyfrowy test na odbytnicę: Normalny vs. guzek vs. masa
- Wynik Gleasona : 6 vs. 7 kontra 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. ponad 20
- Rdzenie biopsji: niewiele w porównaniu z umiarkowaną ilością w porównaniu do wielu
- Poprzednia terapia: Tak, a nie
- Obrazowanie: zakres choroby, czy to w węzłach chłonnych czy kościach
Możesz określić swój etap online na stronie internetowej PCRI, odpowiadając na krótki quiz na stronie stagingprostatecancer.org.
Co jest nie tak z systemem klasyfikacji według kategorii ryzyka?
System klasyfikacji według kategorii ryzyka, który składa się z trzech najważniejszych elementów na powyższej wypunktowanej liście, nie zawiera wielu ważnych nowych czynników oceny, które dodatkowo zwiększają dokładność określania stopnia zaawansowania:
- Odkrycia multiparametrycznego MRI
- Odsetek rdzeni biopsyjnych zawierających raka
- Informacje o skanowaniu PET
Ponadto system kategorii ryzyka nie obejmuje mężczyzn z nawrotem choroby, mężczyzn z opornością na hormony lub mężczyzn z przerzutami w kościach.
Gdy znasz już swoją scenę, które leczenie jest najlepsze?
Główną zaletą poznania swojego etapu jest to, że pozwala on pacjentom i lekarzom na wyważenie najbardziej sensownych opcji leczenia. W pozostałej części tego artykułu dla każdego z etapów przedstawiono niektóre opcje leczenia specyficzne dla danego etapu.
Niebo
Ponieważ Sky (Low-Risk) jest stosunkowo nieszkodliwym bytem, a ponieważ wiemy, że Gleason 6 nigdy nie daje przerzutów, oznaczanie go jako "rak" jest całkowitym błędem. Najlepiej byłoby, gdyby Sky zostałby nazwany raczej łagodnym nowotworem niż nowotworem. Dlatego wszystkie trzy warianty Sky ( Low, Basic i High) są zarządzane z aktywnym nadzorem. Największym ryzykiem dla mężczyzn w Sky jest brak wykrycia utajonej choroby o wyższym stopniu złośliwości. Tak więc staranne skanowanie za pomocą multiparametrycznego MRI w doświadczonym ośrodku onkologicznym jest rozważne.
Cyraneczka
Cyraneczka (ryzyko pośrednie) jest stanem niskiego stopnia i ma doskonałe długoterminowe szanse przeżycia. Jednak większość mężczyzn wymaga leczenia. Wyjątkiem jest Low-Teal , dla którego aktywny monitoring jest akceptowalny. Aby zakwalifikować się jako Low-Teal, Gleason musi wynosić 3 + 4 = 7, nie 4 + 3 = 7, ilość 4 stopnia w biopsji musi być mniejsza niż 20 procent, tylko 3 lub mniej rurek z biopsją może zawierać raka, brak rdzenia może być zastąpiony ponad 50 procentami raka, a reszta znaleziska musi przypominać Sky .
Basic-Teal ma więcej rdzeni zawierających raka niż Low-Teal, ale wciąż mniej niż 50 obecnych. Mężczyźni z Basic-Teal są rozsądnymi kandydatami do terapii pojedynczych agentów z prawie wszystkimi nowoczesnymi alternatywami leczenia, w tym implantami nasion, IMRT, terapią Proton, SBRT, terapią hormonalną i chirurgią.
High-teal obejmuje dowolny zestaw kryteriów dla pacjenta Teal , który nie pasuje do Low lub Basic . High-teal jest bardziej agresywny i powinien być leczony terapią skojarzoną, która obejmuje IMRT, nasiona i cztero-sześciomiesięczny cykl terapii hormonalnej.
Lazur
Azure (High-Risk) zawiera również trzy podtypy. Low-Azure to Gleason 4 + 4 = 8 z dwoma lub mniej dodatnimi rdzeniami z biopsji, bez rdzenia z biopsji więcej niż 50% z rakiem i wszystkimi innymi czynnikami, takimi jak Sky . Mężczyźni z Low-Azure traktowani są tak samo jak High-Teal.
Basic-Azure jest najpopularniejszym typem platformy Azure i reprezentuje dowolne elementy w kategorii Azure, które nie spełniają kryteriów niskiego lub wysokiego . Basic-Azure jest leczony promieniowaniem, nasionami i hormonoterapią przez 18 miesięcy.
High-Azure jest zdefiniowany jako jeden lub więcej z następujących: PSA powyżej 40, Gleason 9 lub 10, ponad 50 procent rdzeni biopsji lub rak w pęcherzykach nasiennych lub węzłach miednicy. High-Azure jest traktowany tak samo jak Basic-Azure, choć możliwe , że z dodatkiem Zytiga, Xtandi lub Taxotere.
Indygo
Indygo definiuje się jako nawrót nowotworu po operacji lub napromienianiu. To, czy Indigo jest niski, podstawowy czy wysoki, zależy od prawdopodobieństwa rozprzestrzenienia się raka na węzły miednicy. Low-Indigo oznacza niskie ryzyko. Aby zakwalifikować się jako Low-Indigo, PSA musi być <0,5 po wcześniejszej operacji lub <5,0 po poprzednim radioterapii. Również czas podwajania PSA musi wynosić> 8 miesięcy. Ponadto oryginalnym Etapem Niebieskim przed operacją lub promieniowaniem musiało być Sky lub Teal . Leczenie niskiego indygo może składać się z promieniowania (po wcześniejszej operacji) lub krioterapii ratunkowej (po wcześniejszym napromienianiu).
Basic-Indigo oznacza, że skany i patologie nie wykazują przerzutu komórek (znanych jako mets), ale korzystne kryteria cytowane powyżej dla Low-Indigo są niezmienione. Innymi słowy, jeden lub więcej z wielu czynników sugeruje, że mikroskopowe metryki miednicy są bardziej prawdopodobne. W przypadku preparatu Basic-Indigo należy zastosować agresywną terapię skojarzoną z napromienianiem do węzłów miednicy i leczenie hormonalne.
Wysoki Indygo oznacza, że metsy mają miejsce w węzłach chłonnych miednicy. Leczenie High-Indigo jest takie samo jak w przypadku Basic - Indigo, z wyjątkiem możliwości rozważenia dodatkowej terapii za pomocą Zytiga, Xtandi lub Taxotere.
Królewski
Mężczyźni w Royal mają odporność hormonalną (wzrost PSA z niskim poziomem testosteronu) lub przerzuty poza lub poza węzły miednicy (lub oba). Low-Royal jest "czystą" opornością hormonalną bez żadnych wykrywalnych przerzutów. Ci ludzie prawie zawsze mają niewielkie ilości przerzutów, ale ich wykrycie przy użyciu standardowych kości lub tomografii komputerowej może być niemożliwe. Nowe, bardziej wydajne skany PET, takie jak Axumin, PSMA lub Carbon 11, mogą być wymagane do znalezienia przerzutów. Po zlokalizowaniu przerzutów leczenie będzie takie samo jak w przypadku Basic-Royal .
Basic-Royal to jednoznaczna obecność choroby przerzutowej (poza miednicą), ale całkowita liczba przerzutów wynosi pięć lub mniej. Leczenie Basic-Royal to połączenie SBRT lub IMRT ze wszystkimi miejscami o znanej chorobie, immunoterapii Provenge oraz Zytiga lub Xtandi.
High-Royal oznacza, że wykryto więcej niż pięć przerzutów . SBRT lub IMRT z tak wieloma przerzutami zwykle nie jest praktyczne. Gdy choroba nie jest szybko postępująca lub bolesna, leczenie powinno składać się z Provenge, a następnie Zytiga lub Xtandi. Bolesna lub szybko postępująca choroba powinna być leczona za pomocą Taxotere.
> Źródła:
> D'amico, Anthony V., et al. "Ocena zaawansowania klinicznego dla zlokalizowanego gruczolakoraka prostaty". The Journal of urology 158,4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektywna faza II badania implantacji brachyterapii prostaty za pomocą protezy na raka prostaty u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem: skuteczność, toksyczność i jakość życia." International Journal of Radiation Oncology * Biologia * Fizyka (2017).
> Statystyka raka prostaty 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15-letnie przeżycie bez nawrotów biochemicznych w stadium klinicznym raka prostaty T1-T3 po połączonej radioterapii i brachyterapii z zewnętrzną wiązką, doświadczenie Seattle." International Journal of Radiation Oncology * Biologia * Physics 67.1 (2007): 57-64.