Ponieważ istnieją trzy różne kategorie ryzyka nowo zdiagnozowanego raka prostaty, niskie, pośrednie i wysokooptymalne leczenie jest różne. Ogólnie naszym podejściem jest zalecenie aktywnego nadzoru pacjentom niskiego ryzyka, implantom nasion u mężczyzn z chorobą o pośrednim ryzyku i implantowi nasion oraz dodatkowej terapii dla mężczyzn w kategorii wysokiego ryzyka . Decyzje te powstały w oparciu o badania porównujące wyniki różnych terapii.
Chirurgia czy promieniowanie wiązki?
Jednak wielu ekspertów się nie zgadza. Tradycyjnie, tylko dwa rodzaje opcji terapeutycznych, chirurgia lub promieniowanie wiązki są prezentowane przez chirurgów i radioterapeutów, lekarzy, którzy na ogół zarządzają mężczyznami z rakiem prostaty. Aktywny nadzór lub radioaktywne nasiona, znane również jako brachyterapia, są często pomijane w dyskusji.
Od lat nacisk kładziony jest na debatę między operacją a radioterapią, a pytanie brzmi: "Czy jedna opcja jest lepsza?" A przez "lepsze" rozumiemy: które leczenie ma najwyższy wskaźnik wyleczenia i najmniejszy wpływ na mocz i zdrowie seksualne funkcjonować?
Od dawna podejrzewano, że chirurgia i napromienianie mają podobne wyniki, ale brakowało jakościowych porównań naukowych w celu ustalenia, czy jeden jest lepszy od drugiego. Dlatego zarówno pacjenci, jak i lekarze polegali na emocjonalnym i osobistym rozumowaniu nad świadomym, racjonalnym podejmowaniem decyzji.
Jednak mężczyźni szukający odpowiedzi są teraz obdarzeni doniosłym nowym rozwojem - publikacją bezpośredniej, randomizowanej próby klinicznej porównującej chirurgię, napromienianie i aktywny nadzór.
Randomizowane badania są szczególne, ponieważ odpowiedzą na konkretne pytanie w sposób prospektywny, wymuszając eliminację uprzedzeń, wszechobecny problem z retrospektywnymi badaniami (ponad dziewięćdziesiąt dziewięć procent badań porównujących chirurgię i radioterapię jest retrospektywnych).
Powodem jest tak mało prospektywnych badań, że naukowcy muszą znaleźć pacjentów, którzy chcą, aby ich leczenie zostało losowo wybrane. W omawianym poniżej procesie mężczyźni musieli w przenośni "wyciągnąć słomki", aby ustalić, kto zostanie poddany operacji, promieniowaniu lub inwigilacji w procesie zwanym "randomizacją".
Liczne badania retrospektywne już istnieją, próbując porównać wyniki radioterapii i chirurgii. Są jednak zanieczyszczone wieloma czynnikami zakłócającymi, czego przykładem jest nierówny wiek pacjentów. Zazwyczaj młodsi mężczyźni są przydzielani do operacji, a starsi mężczyźni są leczeni napromienianiem.
Takie porównania są niesprawiedliwe, ponieważ dobrze wiadomo, że młodsi mężczyźni mają lepsze wyniki bez względu na rodzaj leczenia. Do tej pory, ponieważ jedynymi "danymi naukowymi" były retrospektywne dane pochodzące od nierównych grup, lekarze mogli dowolnie wybierać badania retrospektywne potwierdzające ich osobiste nastawienie, aby bronić pozycji, że jedno leczenie jest lepsze od drugiego.
Aktywny nadzór
Dlaczego więc nie było żadnych danych porównawczych dotyczących chirurgii, promieniowania i aktywnego nadzoru? Po pierwsze, takie próby są bardzo drogie. Setki mężczyzn muszą być monitorowane przez ponad dziesięć lat.
Po drugie, trudno jest znaleźć mężczyzn, którzy chcą dobrać słomki do selekcji leczenia. Po trzecie, ponieważ próby trwają tak długo, aby się rozwinąć, zaprojektowanie takiego procesu wymaga wizjonerskiego blasku, aby upewnić się, że pytanie, na które udzielono odpowiedzi w procesie, będzie miało znaczenie dopiero za 15 lat.
Tak trudne, jak randomizowane, prospektywne badania mają się opłacać i wykonywać, są bardzo potrzebne. Brak randomizowanych badań prawie zawsze prowadzi do kontrowersji i niezdecydowania. Bez ostatecznych informacji, wybór leczenia kończy się przede wszystkim względami finansowymi - najbardziej opłaca się leczenie, które płaci najlepiej.
Tak więc niedawna publikacja kilku randomizowanych badań bezpośrednio porównujących wyniki leczenia chirurgicznego, radioterapii i aktywnego nadzoru jest rzeczywiście historyczna. Są to przełomowe wydarzenia, które pozwalają nam w końcu poznać prawdziwy zysk.
We wrześniu 2016 r. New England Journal of Medicine opublikował artykuł zatytułowany "10-letnie wyniki po monitorowaniu, chirurgii lub radioterapii w przypadku miejscowego raka prostaty". W tej próbie 1650 mężczyzn zostało losowo przydzielonych do aktywnego nadzoru, operacji lub promieniowania, a następnie przez dziesięć lat. Rodzaj mężczyzn, którzy uczestniczyli w badaniu, był typowy dla przeciętnego człowieka, u którego zdiagnozowano chorobę we wczesnym stadium za pomocą badania przesiewowego PSA . Mediana wieku wynosiła 62 lata. Mediana PSA wynosiła 4,8.
Trzy czwarte mężczyzn nie miało niczego wyczuwalnego na cyfrowym badaniu gruczołu krokowego, a jedna czwarta miała wyczuwalną nieprawidłowość. Nieco ponad trzy czwarte mężczyzn było Gleasonem w szóstej. Jedna piąta mężczyzn to Gleason 7, a jeden na 40 mężczyzn miał wysoką ocenę Gleasona, od 8 do 10.
Po wyrażeniu zgody na udział w badaniu mężczyźni zostali przydzieleni do natychmiastowej operacji, natychmiastowego napromieniowania lub aktywnego nadzoru. Osoby, które zostały przydzielone do nadzoru, regularnie monitorowały swoją chorobę, aby leczenie mogło być rozpoczęte w razie potrzeby.
W następnych 10-letnim okresie obserwacji około połowy mężczyzn objętych nadzorem poddano opóźnionemu leczeniu operacyjnemu lub radioterapią. Co ciekawe, większość mężczyzn w inwigilacji, którzy zdecydowali się na leczenie, zrobiło to z powodów emocjonalnych, a nie racjonalnych. Innymi słowy, zdecydowali się na leczenie, chociaż w większości przypadków nie było dowodów na to, że ich choroba postępuje.
Wszystkie trzy grupy terapeutyczne monitorowano pod względem śmiertelności związanej z rakiem prostaty. Po dziesięciu latach odnotowano 17 zgonów związanych z rakiem prostaty rozłożonych równomiernie w trzech grupach - 1 procent w każdej grupie - podczas gdy 169 zgonów miało miejsce z innych przyczyn, poza rakiem prostaty. Dziewięć z 17 zgonów wystąpiło u pacjentów, którzy mieli wyjściowy wynik Gleasona 7 lub więcej. Śmiertelność odnotowano u 8 mężczyzn z Gleasonem 6, ale odkąd ta próba została zaprojektowana wiele lat temu, diagnoza polegała raczej na losowej biopsji niż na obrazowaniu za pomocą wielowymiarowego MRI. W wielu badaniach wyraźnie wykazano, że biopsja losowa nie trafia choroby o wyższym stopniu złośliwości znacznie częściej niż w przypadku MRI o wielu parametrach.
Najważniejszym powodem do odrzucenia tego badania było to, że wśród wszystkich trzech grup nie było różnic w wskaźnikach umieralności w ciągu 10 lat.
Zabierz ze sobą naukę
Tak więc zgodnie z tymi nowymi i bardzo rzetelnymi danymi, dziesięcioletnie wskaźniki umieralności pozostają statystycznie takie same, niezależnie od tego, czy pacjent wybierze operację, napromienianie czy aktywny nadzór. A co z jakością życia? Towarzyszący artykuł do wyżej wymienionego został również opublikowany w czasopiśmie New England Journal w tym samym dniu, przedstawiając wyniki jakości życia dla każdej z trzech terapii związanych z funkcją seksualną i moczową. Jeśli chodzi o funkcje seksualne, dwie trzecie mężczyzn w badaniu było silnych przed otrzymaniem terapii. Po roku odsetek mężczyzn, którzy zachowali siłę, tj. Mieli erekcje "wystarczająco mocne do odbycia stosunku" był następujący:
- Aktywny nadzór = 49 procent
- Promieniowanie wiązki zewnętrznej = 38 procent
- Radykalna prostatektomia = 15 procent
W rok po rozpoczęciu badania mężczyźni byli również pytani o obecność lub brak wycieku moczu, wymagający użycia wkładek. Jeden procent mężczyzn zgłosił użycie wkładek przed rozpoczęciem badania. Problemy związane z nadmiernym oddawaniem moczu w nocy były takie same we wszystkich trzech grupach i pozostały takie po leczeniu. Po roku odsetek osób, które korzystały z elektrod:
- Aktywny nadzór = 4 procent
- Promieniowanie wiązki zewnętrznej = 4 procent
- Radykalna prostatektomia = 26 procent
Łącząc wyniki powyższych dwóch badań, możemy teraz odpowiedzieć na pytanie, które leczenie ma najwyższe wskaźniki wyleczenia przy najmniejszych skutkach ubocznych? Chirurgia, napromienianie i aktywny nadzór mają taki sam wynik przeżycia, ale aktywny nadzór wychodzi z najmniejszą ilością skutków ubocznych .
Wadą uwagi na temat aktywnego ramienia obserwacyjnego w powyższym badaniu było to, że progresja nowotworu, tj. Częstość występowania przerzutów była mniej powszechna u mężczyzn, którzy mieli operację lub radioterapię w porównaniu do mężczyzn, którzy byli na inwigilacji - 13 w porównaniu z 16 w porównaniu z 33 mężczyznami odpowiednio. Dlatego, jeśli ignorujemy jakość życia i definiujemy "wskaźniki wyleczenia" jako "wolną od progresji nowotworu", a nie "przeżycie", grupa obserwacyjna jest nieco gorsza niż grupa operacyjna lub radiacyjna, bez żadnej różnicy między operacją a napromienianiem .
Jednak, jak wspomniano powyżej, jednym z problemów z badaniami interpretacyjnymi, które zostały zaprojektowane 15 do 20 lat temu, jest to, że polegają one na potencjalnie przestarzałej technologii. Wskaźniki wyleczeń dla chirurgii i promieniowania zmieniły się bardzo niewiele, jeśli w ogóle, w ciągu ostatnich 15 lat.
Jednak technologia monitorowania mężczyzn aktywnie monitorujących została znacznie poprawiona dzięki pojawieniu się dokładnego obrazowania za pomocą MRI o wielu parametrach. Współczesne obrazowanie znacznie zmniejsza ryzyko braku niespodziewanej choroby o wysokim stopniu złośliwości, co jest częstym problemem związanym z monitorowaniem polegającym na obserwacji z losowymi biopsjami. W dzisiejszych czasach wieloparametryczna technologia MRI może zapewnić dokładną kategoryzację, aby zmniejszyć ryzyko ewentualnego postępu choroby u mężczyzn pragnących prowadzić aktywny nadzór.
Radioaktywne implanty nasienne
Kolejnym istotnym przełomem technologicznym było uświadomienie sobie, że promieniotwórcze wszczepienie nasion prowadzi do wyższych szybkości utwardzania niż standardowe promieniowanie wiązki. W innym ostatnio opublikowanym przełomowym badaniu porównującym wyniki samego promieniowania z radioterapią plus implant z nasionami wykazano , że wskaźniki wyleczeń z implantacją nasion były znacznie wyższe. Wszyscy mężczyźni w tym badaniu mieli niekorzystny typ pośredniego ryzyka lub wysokiego ryzyka raka prostaty.
Pięć lat po leczeniu częstość wyleczeń dla samego promieniowania wynosiła 84 procent, podczas gdy wskaźnik wyleczenia dla promieniowania i nasion wynosił 96 procent. Po dziewięciu latach przewaga nad nasionami była jeszcze większa. Bez nasion wskaźnik wyleczeń wynosił tylko 70 procent, podczas gdy 95 procent mężczyzn otrzymujących kombinację promieniowania plus nasiona pozostało utwardzonych.
Oczywiście, implanty nasion znacznie zwiększają współczynniki wyleczenia. Jest jeszcze jedna nowa próba, która bada, w jaki sposób implanty nasion same się opłacają, bez jakiegokolwiek promieniowania wiązki. W badaniu tym badano 558 mężczyzn zrandomizowanych pomiędzy napromieniowaniem i nasionami w porównaniu do samych nasion. Średni wynik Gleasona wynosił 7, a PSA na ogół mniej niż 10. Pięć lat po leczeniu wskaźnik wyleczeń był identyczny w obu grupach odpowiednio 85 i 86 procent.
Długotrwałe skutki uboczne były jednak mniejsze w przypadku samych nasion, 7 procent w porównaniu do 12 procent mężczyzn otrzymujących połączenie. Ta próba pokazuje, że promieniowanie dodane do nasion jest niepotrzebne i bardziej toksyczne niż samo promieniowanie nasion.
Interpretowanie danych
Co powinieneś jako pacjent odebrać tym danym? Biorąc pod uwagę 3 kategorie raka prostaty, dla osób, które pasują do profilu, aktywny nadzór jest ogólnie najlepszym początkowym krokiem dla mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka. Ma najmniej skutków ubocznych i taką samą śmiertelność jak ci, którzy wybierają chirurgię lub radioterapię. Teraz, gdy mamy dokładny sposób na zeskanowanie tych mężczyzn do choroby o wysokim stopniu zaawansowania za pomocą wielowymiarowego MRI, aktywny nadzór staje się jeszcze bardziej atrakcyjną opcją.
Mężczyźni z pośrednim i wysokim ryzykiem raka prostaty powinni być leczeni implantem nasiennym. Potrzeba dodatkowego promieniowania wiązki powinna być poważnie podważona. Teraz dzięki wiarygodnym danym wspierającym te mniej inwazyjne podejścia, zarówno niepewność, jak i konsternacja związana z wyborem leczenia mogą zostać znacznie złagodzone.
> Źródła:
> American Cancer Society. Wskaźniki przeżycia dla raka prostaty.
> Cooperberg MR. Długotrwały aktywny nadzór nad rakiem prostaty: odpowiedzi i pytania. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, i in. 10-letnie wyniki po monitorowaniu, chirurgii lub radioterapii w przypadku miejscowego raka prostaty. N Engl J Med. 2016.