Nie można tak naprawdę mówić inteligentnie o raku gruczołu krokowego bez praktycznej znajomości testu krwi PSA . Większość osób zna się na stosowaniu PSA w celu wczesnego diagnozowania raka gruczołu krokowego. Istnieją jednak inne ważne zastosowania dla PSA.
Zróżnicowane role PSA
PSA odgrywa wiele różnych ról. Najbardziej znany jest w przypadku badań przesiewowych w kierunku raka. Służy również do oceny osób, u których nowo zdiagnozowano chorobę.
Na przykład mężczyźni niskiego ryzyka mają PSA poniżej 10. Mężczyźni z ryzykiem pośrednim mają PSA od 10 do 20. Mężczyźni wysokiego ryzyka mają poziomy PSA powyżej 20. PSA może być również stosowany do wykrywania nawrotu raka po operacji lub promieniowanie. Nawracająca choroba może zachowywać się łagodnie lub może szybko rosnąć. Co ciekawe, tempo wzrostu PSA, czas potrzebny do podwojenia, zapewnia głęboki wgląd w to, jak agresywnie zachowa się rak w przyszłości. Leczenie może się zatem wahać od obserwacji do promieniowania lub krioterapii, po terapię pozbawioną testosteronu z Lupronem, a nawet do chemioterapii.
Monitorowanie PSA po operacji lub napromienianiu
PSA ma zasadnicze znaczenie w wykrywaniu nawrotu raka po operacji lub napromienianiu. Zwykle po operacji PSA powinien spaść do poziomu niewykrywalnego. Nawet niewielkie wzrosty PSA wskazują na możliwość nawrotu raka. Po napromieniowaniu , zakładając, że choroba została wyleczona, PSA ogólnie pozostaje w nieskończoność 1,0.
Jednak w przypadku promieniowania istnieją wyjątki. Po pierwsze, poziomy PSA często zmniejszają się powoli po napromieniowaniu, czasami zabierając kilka lat, aby osiągnąć najniższy punkt. Po drugie, może wystąpić przejściowy wzrost PSA, szczególnie po promieniowaniu typu implant-nasiono. Nienowotworowe PSA wzrasta, określane jako "PSA Bumps" mogą rozwijać się po 1 do 4 lat, tworząc konsternację o możliwości nawrotu raka.
Uważa się, że PSA Bump wynika z opóźnionej reakcji immunologicznej w gruczole krokowym. Dobrą wiadomością jest to, że PSA Bump może w rzeczywistości wiązać się z wyższymi wskaźnikami wyleczeń. Złą wiadomością jest to, że błędne skonstruowanie guza jako nawrotu może wystraszyć mężczyzn (i ich lekarzy) w rozpoczęciu niepotrzebnej terapii hormonalnej.
Definiowanie różnych typów nawrotów
Po potwierdzeniu nawrotu raka szybkość podwojenia PSA wskazuje na agresywność nowotworu. Na przykład, PSA, który wymaga więcej niż 12 miesięcy do podwojenia, reprezentuje nawrót o bardzo niskiej złośliwości - taki, który może nie wymagać leczenia. Z drugiej strony, rak, który wymaga mniej niż trzy miesiące, aby podwoić się, zachowuje się agresywnie. Ostatecznie, leczenie nawrotu choroby jest kierowane przez trzy rzeczy: pierwotną kategorię ryzyka przed zabiegiem chirurgicznym lub promieniowaniem ( niska vs. pośrednia vs. wysoka ), czas podwojenia PSA i lokalizację nawrotowego raka określaną najlepiej jak to możliwe poprzez skanowanie lub według tego, co podejrzewa doświadczony lekarz zajmujący się rakiem prostaty.
Podwojenie PSA
Wybór leczenia jest silnie uzależniony od tempa wzrostu PSA. Na przykład, jeśli PSA podwaja się w czasie krótszym niż trzy miesiące (lub nawet krócej niż sześć miesięcy), prawdopodobnie wymagane jest agresywne leczenie skojarzone za pomocą Lupron plus radioterapia (lub kriochirurgia u mężczyzn wcześniej leczonych napromienianiem).
Jeśli podwojenie PSA wynosi od sześciu do 12 miesięcy, rozsądne byłoby zastosowanie mniej agresywnego podejścia do leczenia samym radioterapią, kriochirurgią lub sporadycznym Lupronem. Niektórzy mężczyźni z chorobą nawrotową PSA mają stan, który rośnie tak wolno i nie wymaga żadnego leczenia. Dzieje się tak, gdy PSA ma więcej niż rok, aby podwoić się.
PSA Podwajanie razy od sześciu do 12 miesięcy
Co z sytuacjami "pomiędzy", w których choroba nawracająca wydaje się być zlokalizowana w prostacie lub prostacie, węzły są jasne, pierwotna kategoria ryzyka to ryzyko pośrednie, a czas podwojenia PSA wynosi od sześciu do 12 miesięcy?
Czy człowiek z rakiem prostaty może być leczony miejscowo wyłącznie za pomocą promieniowania lub krioterapii? A co z nietrwałym Lupronem? Czy powinniśmy wykonywać radioterapię krótkim cyklem Lupronu? Najlepszą odpowiedzią jest to, że tak naprawdę nie wiemy. W takiej sytuacji pacjenci powinni zapoznać się z wszystkimi potencjalnymi skutkami ubocznymi każdego z tych różnych sposobów działania. Osobiste preferencje są całkowicie rozsądną techniką selekcji.
Bardzo szybki czas podwojenia PSA
Szybki czas podwojenia PSA, powiedzmy 3 miesiące lub mniej, jest silnym wskaźnikiem potencjalnie zagrażającej życiu sytuacji. Mimo że skany mogą być wyraźne, leczenie powinno być agresywne. Nawet zastosowanie niekonwencjonalnego leczenia może być uzasadnione. Można rozważyć nowe czynniki, takie jak Zytiga lub Xtandi. Niedawne badania wskazują również, że mężczyźni mają lepsze przeżycie, kiedy biorą sześć cykli Taxotere razem z Lupronem.
Oryginalna kategoria ryzyka
Ogólnie rzecz biorąc, leczenie powinno być bardziej agresywne (polegające na połączeniu Lupronu i promieniowania węzłów chłonnych miednicy), jeśli pierwotną kategorią ryzyka było wysokie ryzyko . Leczenie powinno opierać się na mniej agresywnym podejściu - krioterapii, samym napromienianiu lub samemu Lupronowi - jeśli pierwotną kategorią ryzyka był niski poziom ryzyka .
Wyszukiwanie lokalizacji raka
Mężczyźni z rosnącym PSA po operacji lub radioterapii powinni początkowo poddać się standardowym badaniom obrazowym, aby ustalić lokalizację nowotworu. Niestety, "standardowe" skany, takie jak CT i MRI, często nie są w stanie wykryć nawrotowego raka, szczególnie jeśli PSA jest mniejsze niż 10. Ulepszone skany PET z octanem C11 lub choliną mogą wykryć lokalizację nawrotowej choroby przy znacznie niższych poziomach PSA. Niestety, te skany PET są tak nowe, że ochrona ubezpieczeniowa może być niedostępna.
"Standardowe" skany powszechnie używane to:
- Ultrasonografię kolorową metodą Dopplera lub wielo-parametryczny MRI można wykorzystać do poszukiwania resztkowego raka w jamie operacyjnej po operacji lub gruczole krokowym u mężczyzn wcześniej leczonych promieniowaniem.
- Skany MRI lub TK miednicy są wykorzystywane do sprawdzania rozprzestrzeniania się na węzły chłonne miednicy.
- Skanery kości Technetium są starym standardem. Nowe skanowanie kości PET F18 jest jednak korzystne, ponieważ mogą wykrywać znacznie mniejsze nowotwory niż skany kości z technetu.
Kiedy badania nie wykazują przerzutów po zabiegach chirurgicznych
Ogólnie rzecz biorąc, mężczyźni, którzy przed zabiegiem byli o niskim ryzyku lub średnim ryzyku i którzy rozwinęli wzrost PSA z podwojeniem czasu pomiędzy 6 a 12 miesiącami, będą mieli dość dobre wskaźniki wyleczenia z promieniowaniem ratunkowym do dołu gruczołu krokowego. Alternatywnie, mężczyźni, którzy są nerwowi co do skutków ubocznych promieniowania mogą rozważyć supresję PSA z nieciągłym Lupronem podawanym przez sześć miesięcy. Mężczyźni, którzy mają szybszy czas podwojenia, na przykład w ciągu sześciu miesięcy, powinni prawdopodobnie mieć napromienianie węzłów miednicy w połączeniu z nieco dłuższym czasem trwania Lupronu, na przykład od 12 do 18 miesięcy. Mężczyźni wysokiego ryzyka powinni zdecydowanie rozważyć promieniowanie węzłowe z 12 do 18 miesięcy Lupronu. Mogą nawet rozważyć dodanie silniejszych agentów, takich jak Zytiga, Xtandi lub Taxotere.
Kiedy skany zostaną usunięte po napromieniowaniu
W przypadku wzrastającego PSA po napromieniowaniu jednym z najbardziej popularnych podejść jest zamrożenie resztkowego raka prostaty za pomocą kriochirurgii. Takie podejście stało się jeszcze bardziej popularne wraz z pojawieniem się lepszych skanów, które umożliwiają kriologowi sub-wyłapanie części gruczołu i leczenie raka przy pomocy ogniskowej zamiast leczenia całej prostaty. Efekty uboczne z krioterapią ogniskową są znacznie łagodniejsze w porównaniu do zamrażania całego gruczołu i dramatycznie mniej toksyczne niż próba chirurgicznego usunięcia prostaty. Chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego po napromienianiu prawie nigdy nie powinno być brane pod uwagę ze względu na wyjątkowo wysoki poziom nietrzymania moczu i impotencji.
Inną alternatywą w tej sytuacji jest sporadyczne dawanie Lupronowi. To skutecznie tłumi lokalną chorobę i jest to uzasadnione rozważanie u mężczyzn z podwojeniem czasu w ciągu sześciu miesięcy, jeśli pierwotną kategorią ryzyka był albo ryzyko niskiego ryzyka albo ryzyko pośrednie . Mężczyźni, u których występują nawroty miejscowe, ale którzy początkowo byli narażeni na wysokie ryzyko, są prawdopodobnie lepiej obsługiwani przez agresywną próbę wyleczenia choroby za pomocą kriochirurgii lub implantacji nasion, zamiast po prostu tłumić chorobę samą Lupronem.
Lupron Alone After Surgery lub Radiation When Scans Are Clear
Jak sugerowano powyżej, jeśli skany zostały zakończone, a lokalizacja nawrotu wydaje się być lokalna, mężczyźni mają również możliwość leczenia nawrotu choroby za pomocą Lupronu. Sam Lupron ma jednak różne skutki uboczne i prawie nigdy nie jest leczniczy. Mimo to powszechna jest kontrola chorób przez ponad dziesięć lat. Aby ograniczyć działania niepożądane, lek Lupron można stosować sporadycznie. Typowy przerywany protokół składa się z leczenia podawanego przez sześć do 12 miesięcy, po którym Lupron zostaje zatrzymany. Z biegiem czasu, odzyskuje testosteron i PSA zaczyna rosnąć. Drugi cykl Lupron rozpoczyna się, gdy PSA wzrośnie do pierwotnej linii podstawowej PSA, lub w zakresie od trzech do sześciu, w zależności od tego, która z tych wartości jest niższa. Przerywany Lupron był standardowym podejściem do zarządzania ludźmi z nawrotem PSA od ponad 20 lat. Sam Lupron jest najbardziej logicznym podejściem, jeśli próba wyleczenia nie jest możliwa przy użyciu promieniowania lub krioterapii.
Kładąc wszystko razem
Podsumowując, w bardziej korzystnych sytuacjach, gdy skany wskazują, że rak nie rozprzestrzenił się w węzłach, leczenie samym kriochirurgią lub samym napromienianiem jest uzasadnione, o ile poprzednia kategoria ryzyka i czas podwojenia PSA są korzystne. Oczywiście, nawet jeśli skany nie wykazują przerzutów, należy wziąć pod uwagę możliwość przerzutów mikroskopowych w węzłach miednicy. Choroba mikroskopowa jest znacznie bardziej prawdopodobna u mężczyzn, którzy mają szybkie podwojenie PSA lub którzy byli w grupie wysokiego ryzyka w momencie, gdy po raz pierwszy zdiagnozowano raka prostaty. W takich sytuacjach wskazane jest dodanie profilaktycznego napromieniania węzłów chłonnych miednicy poza wydłużonym przebiegiem Lupronu.
Proces selekcji u mężczyzn z nawrotem PSA jest złożony. Proces rozpoczyna się od skonstruowania profilu pacjenta z wykorzystaniem pierwotnej kategorii ryzyka, czasu podwojenia PSA i wyników skanowania. Niestety, lokalizacja nawracającego raka może pozostać niepewna, nawet po wykonaniu najlepszych skanów. W takim przypadku zakres choroby może wymagać profesjonalnego "szacowania dawki" w oparciu o czas podwojenia PSA i pierwotną kategorię ryzyka. Pomimo wszystkich tych trudności i niepewności, dobrą wiadomością jest to, że dostępna jest szeroka gama opcji leczenia. U większości mężczyzn choroba może być kontrolowana długoterminowo, a niektóre nawet wyleczone. Ogólna perspektywa jest optymistyczna. Nawet dla tych, którzy nie są wyleczeni, zdecydowana większość będzie w stanie utrzymać swoją chorobę w ryzach przez lata, a nawet dziesięciolecia po leczeniu.