Aktywna inwigilacja, chirurgia lub promieniowanie? Co mówią badania
Ze względu na brak dobrze zaprojektowanych badań porównawczych, wybór leczenia raka prostaty był bardzo kontrowersyjny. Jednak w październiku 2016 r. Dwa przełomowe artykuły opublikowane w New England Journal of Medicine podały 10-letnie wyniki od 1 643 odważnych ochotników, którzy pozwolili sobie na losowe przydzielanie (podobne do "rysowania słomek") do leczenia chirurgicznego, radiacyjnego lub aktywnego inwigilacja.
W pierwszym badaniu porównywano 10-letnie wyniki przeżycia, natomiast w drugim badaniu towarzyszącym wykorzystano kwestionariusze do porównania wyników dotyczących jakości życia. Najpierw omówimy kwestię przetrwania. Następnie omówimy implikacje dotyczące jakości życia.
Znaczenie projektowania badań
Znalezienie wolontariuszy do udziału w losowo przydzielonej terapii, zamiast samodzielnego wyboru leczenia, jest trudne do osiągnięcia. Nic dziwnego, że jest to jedyne badanie, jakie kiedykolwiek opublikowano tego typu. Niemniej jednak, randomizacja jest niezbędna dla zapewnienia, że pacjenci w każdej z trzech grup są jednakowo zdrowi i mają równoważny typ raka gruczołu krokowego. Bez zapewnienia równości między grupami wyniki badań byłyby niewiarygodne.
Porównywanie się do studium
Główną wartością randomizowanego badania jest to, że nowo zdiagnozowani pacjenci z nowotworem mogą uzyskać dokładne informacje na temat tego, w jaki sposób porównują trzy najczęstsze podejścia do leczenia.
Jednak aby dokonać dokładnych porównań, profil pacjenta musi być podobny do pacjenta, który uczestniczył w badaniu. Zobaczmy zatem profil uczestników badania. Ich wiek wahał się od 50 do 69, a średnia wieku wynosiła 62 lata. Średnia wartość PSA wynosiła 4,6. U jednej czwartej mężczyzn lekarz mógł poczuć guzek na prostacie palcem.
Dziewięciu na dziesięciu mężczyzn miało poziomy PSA mniejsze niż dziesięć (chociaż było kilku pacjentów z poziomami PSA między 10 a 20). Trzy czwarte mężczyzn miało Gleasona 3 + 3 = 6, jedna piąta Gleasona 7, a jedna na pięćdziesięciu mężczyzn miała Gleasona od 8 do 10.
Monitorowanie za pomocą aktywnego nadzoru
Monitorowanie wszystkiego, co nazywa się "rakiem", jest słabo związane zarówno z pacjentami, jak i lekarzami. To całkiem nowy pomysł, a metodologia wciąż ewoluuje. Metoda monitorowania w tym badaniu opierała się prawie wyłącznie na PSA . Nie zaleca się stosowania biopsji kontrolnych lub obrazowania za pomocą wieloparametrowego MRI, co według dzisiejszych standardów jest niezwykłe. W ciągu 10 lat badania prawie połowa mężczyzn w grupie kontrolnej miała operację lub promieniowanie, co nie jest niczym niezwykłym. Podstawową filozofią aktywnego nadzoru jest uważne obserwowanie mężczyzn, a jeśli rak rośnie, zastosuj lecznicze leczenie zanim rozprzestrzeni się rak.
Wpływ leczenia na przeżycie
Podstawowym celem badania było uzyskanie odpowiedzi na jedno pytanie - przeżycie. Kiedy ludzie po raz pierwszy słyszą, że chorują na raka, większość jest pochłonięta myślami o tym, jak uniknąć wczesnej śmiertelności. Jeśli przeżycie jest priorytetem, to badanie wyraźnie wykazuje, że podejście do leczenia nie ma znaczenia .
We wszystkich trzech grupach wynik był taki sam. Tylko 1 procent mężczyzn (w sumie 17 mężczyzn) zmarło na raka prostaty w ciągu pierwszych 10 lat. Ta liczba jest jeszcze niższa, jeśli rozważymy, jaki byłby wynik, gdyby mężczyźni z Gleason 7 i / lub wyczuwalny guzek zostali wykluczeni z badania. W ciągu pierwszych 10 lat odnotowano tylko sześć zgonów u mężczyzn z Gleasonem 6 i normalny egzamin z odbytu (sześciu mężczyzn było równo podzielonych na trzy grupy). Wpływ leczenia na śmiertelność, przynajmniej w ciągu pierwszych 10 lat, wydaje się nieistotny.
Co z przerzutami?
Ale co powiesz po 10 latach?
To nie jest pytanie o wysokim priorytecie u mężczyzn, którzy naciskają 70; mężczyźni w wieku 80 lat częściej umierają z przyczyn nie związanych. Ale z pewnością jest to istotne pytanie dla mężczyzn w wieku 50 lat. W badaniu wykazano nieco wyższe ryzyko wystąpienia przerzutów w grupie mężczyzn, którzy byli pod obserwacją w porównaniu z natychmiastową operacją lub napromienianiem. Konkretnie, tylko 29 mężczyzn, 13, którzy mieli operację i 16, którzy mieli naświetlanie, żyli z przerzutami po 10 latach; mając na uwadze, że 33 mężczyzn objętych nadzorem miało przerzuty . Oblicza to o 3 procent większe ryzyko przerzutów z inwigilacją w porównaniu z natychmiastową operacją lub napromienianiem. Niezbyt duża różnica, ale z pewnością konsekwencja, jeśli jesteś jednym z nieszczęśliwych mężczyzn w 3 procentach.
Wpływ przerzutów na przeżycie
Ponieważ co najmniej 50 procent mężczyzn, u których rozwinęły się przerzuty ostatecznie zginie z powodu raka prostaty, według tego badania, mężczyźni, którzy są leczeni z aktywnym nadzorem, będą mieli nieco wyższy wskaźnik śmiertelności (być może od 1 do 2 procent), którzy występują od 10 do 20 lat po postawieniu diagnozy, w porównaniu do mężczyzn poddawanych natychmiastowej operacji lub napromienianiu. Jednak fakt ten należy wziąć z dużym ziarnem soli, biorąc pod uwagę, że stosowane techniki nadzoru były niewystarczające według nowoczesnych standardów. Jak wspomniano powyżej, mężczyźni byli obserwowani tylko z PSA. Nie mieli regularnego skanowania za pomocą wieloparametrowego MRI , ani też nie wykonywano zaplanowanych losowych biopsji. Tacy pacjenci pozostali prawie w samolocie. Biorąc pod uwagę ten zadziwiający poziom zaniedbań, wzrost przerzutów zaledwie o 3 procent wydaje się raczej niski.
Technologia nadzoru została radykalnie udoskonalona
Istnieje jeszcze jeden przekonujący powód, aby sądzić, że wyższy odsetek przerzutów odnotowany w tym badaniu przewyższa ryzyko aktywnego nadzoru. Profil mężczyzn, którzy zostali przyjęci do tego badania, nie jest typowy dla mężczyzn zazwyczaj polecanych do aktywnego nadzoru. Ponad jedna czwarta mężczyzn w tym badaniu miała Gleasona 7 lub więcej punktów, wyczuwalny guzek wykryty na cyfrowym badaniu odbytnicy ich prostaty, lub jedno i drugie. Jest to o wiele bardziej agresywny profil nowotworów niż zwykle zalecany do monitorowania.
Ulepszenia technologiczne związane z operacją lub napromieniowaniem?
Zanim opuścimy naszą dyskusję o przetrwaniu i przejdziemy do dyskusji o jakości życia, mam do zaoferowania jeszcze jedną obserwację. Skrytykowałem metodologię badania, opierając się wyłącznie na monitorowaniu PSA jako nieadekwatne. Ale co z technikami chirurgii lub promieniowania? Czy spodziewamy się wyższego wskaźnika wyleczeń za pomocą technologii 2016 w porównaniu z tym, co otrzymali mężczyźni w tym badaniu? Krótka odpowiedź brzmi: nie. Chociaż badania chirurgii robotów wskazują na szybsze gojenie, wskaźniki wyleczeń oraz wskaźniki odzyskiwania seksualnego i moczu nie uległy poprawie. Jeśli chodzi o promieniowanie wiązki zewnętrznej, wskaźniki utwardzania i skutki uboczne w przypadku nowoczesnego IMRT są w tym samym zakresie.
Jakość życia ma znaczenie, jeśli przetrwanie jest takie samo
Dążenie do aktywnej inwigilacji ma sens wyłącznie w kontekście jakości życia. Jedynym powodem rezygnacji z leczenia leczniczego jest uzasadniona obawa, że prawidłowe funkcje seksualne i moczowe zostaną poważnie osłabione. Jeśli leczenie nie powoduje żadnych skutków ubocznych, każdy może leczyć; mężczyźni mogą żyć dalej i zapomnieć o monitorowaniu poza okresową kontrolą PSA. Porozmawiajmy jednak o najczęstszych problemach związanych z leczeniem, o ryzyku impotencji i nietrzymaniu moczu.
Kwestionariusze przed i po leczeniu
W badaniu towarzyszącym oceniającym jakość życia wszyscy uczestnicy byli pytani o swoje funkcje seksualne i kontrolę moczu przed rozpoczęciem leczenia, 6 i 12 miesięcy po leczeniu, a następnie co roku. W tym porównaniu operację łatwo zidentyfikowano jako najgorszą opcję z punktu widzenia jakości życia. Przed leczeniem tylko 1 procent mężczyzn miało nietrzymanie moczu i potrzebowało chłonnych wkładek. Ale to wzrosło do 46 procent 6 miesięcy po operacji i powoli poprawiło się do 17 procent 6 lat później. Sześć lat po napromieniowaniu z drugiej strony tylko 4 procent mężczyzn wymagało wkładki. Osiem procent mężczyzn objętych nadzorem wymagało użycia wkładki (pamiętaj, że blisko 50 procent mężczyzn w czasie aktywnego nadzoru przeszło operację lub radioterapię z opóźnieniem).
Wpływ leczenia na funkcje seksualne
Myślę, że najbardziej zwięzłym sposobem przekazania wyników badań dotyczących funkcji / wpływu seksualnego jest dostarczenie bezpośredniej wyceny z badania:
"Na początku 67 procent mężczyzn zgłosiło, że erekcje są wystarczająco mocne do stosunku, ale przez 6 miesięcy, które spadły do 52 procent w grupie aktywnego monitorowania, do 22 procent w grupie napromieniania i do 12 procent w grupie chirurgicznej. Funkcja erekcji pozostała gorsza w grupie chirurgicznej we wszystkich punktach czasowych, i chociaż nastąpiło pewne ożywienie do 21 procent w ciągu 3 lat, stopa ta spadła ponownie do 17 procent w ciągu 6 lat. Stawka 6 lat dla grupy radiacyjnej wynosiła 27 procent. Stawka w aktywnej grupie monitorującej wynosiła 41 procent w ciągu 3 lat i 30 procent w roku 6. "
Chociaż u tych stosunkowo starszych mężczyzn nastąpi nieunikniony spadek funkcji seksualnych w czasie, wyniki nadal pokazują, że operacja ma znacznie większy negatywny wpływ niż promieniowanie lub aktywny nadzór. Jak wskazano w badaniu, jedna trzecia mężczyzn w tej grupie wiekowej jest już impotentem przed leczeniem. Ponieważ wcześniej ludzie bezsilni nie mogą być bardziej bezsilni wobec promieniowania, a inne poważne skutki uboczne były rzadkie, wydaje się, że nie ma motywacji, aby uniknąć promieniowania w podgrupie mężczyzn, którzy mają wcześniejszą impotencję.
Wnioski z tych dwóch badań punktowych
Po pierwsze, wskaźniki przeżycia z aktywnym nadzorem są równe natychmiastowej operacji lub napromienianiu do 10 lat. Aby zapewnić bezpieczeństwo i przeżywalność przekraczającą 10 lat, mężczyźni rozważający aktywny nadzór powinni wykluczyć obecność jakiejkolwiek choroby Gleasona o wartości 7 lub większej z wieloparametrowym MRI w punkcie wyjściowym, po którym następują roczne skany. Po drugie, wskaźniki przeżycia związane z napromieniowaniem są równoważne chirurgii, ale z dużo mniejszymi skutkami ubocznymi dla układu moczowego i seksualnego. Oprócz seksualnych skutków ubocznych promieniowanie jest wyjątkowo dobrze tolerowane. Jeśli leczenie zostanie uznane za konieczne, promieniowanie jest znacznie lepszym sposobem leczenia raka prostaty niż chirurgii.