Kiedy test na obecność antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) został zatwierdzony w 1994 r. Jako narzędzie przesiewowe do wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego, został okrzyknięty medycznym przełomem, który ocaliłby niezliczone życie.
Wcześniej brak systematycznej metody wykrywania oznaczał, że rak gruczołu krokowego często nie był diagnozowany, dopóki nie rozprzestrzenił się na inne części ciała, co znacznie zwiększyłoby prawdopodobieństwo zgonu.
Każdego roku od wprowadzenia testu PSA częstość zgonów z powodu raka gruczołu krokowego spadła, a liczba przypadków zaawansowanego raka prostaty w momencie rozpoznania spadła o 75 procent.
Zamieszanie i kontrowersje
Brzmi jak historia sukcesu, prawda?
Ale zaledwie kilka pokoleń później, test PSA jest przedmiotem wielu zamieszania i kontrowersji. Uzyskał ocenę negatywną od eksperckiego panelu przeglądu lekarskiego, który zalecał wbrew jego rutynowemu stosowaniu i wydaje się, że wypadł z niełaski wielu lekarzy i pacjentów.
Stało się tak w dużej mierze dlatego, że PSA znajduje zbyt wiele niskorozcieńczalnych nowotworów, które nie są szkodliwe, niepotrzebnie narażając wielu mężczyzn na niepokój, koszty i potencjalne powikłania leczenia raka.
Jak się tu dostaliśmy i jaką rolę pełni PSA w badaniach przesiewowych w kierunku raka prostaty? Czy test jest nadal opłacalny?
Poprawne użycie
Krótka odpowiedź na to ostatnie pytanie brzmi: tak.
Test PSA może dostarczyć cennych informacji, gdy jest używany prawidłowo.
Podczas gdy ja i inni urologowie podzielamy obawy dotyczące nadmiernego wyleczenia nieśmiercionośnych raków prostaty, wielu z nas uważa, że krytyka testu PSA została zawyżona.
W racjonalnym sposobie test ma wartość. Aby zrozumieć, co mam na myśli, cofnijmy się nieco i zbadajmy, co doprowadziło nas do obecnej sytuacji.
Bezczelne Raki
Po pierwsze, ważne jest, aby wiedzieć, że nie wszystkie nowotwory prostaty są takie same.
Wiele nowotworów rozwija się bardzo powoli lub wcale i nie wywołuje żadnych objawów . Tego rodzaju guzy nazywa się leniwymi.
Ponieważ rak gruczołu krokowego występuje głównie u starszych mężczyzn - średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 66 lat, a ponieważ leczenie chirurgiczne i radioterapia może mieć niepożądane skutki uboczne, takie jak impotencja lub nietrzymanie moczu, logiczną rzeczą do zrobienia w tych wolno rosnących przypadkach jest właśnie pilnuj rzeczy. Terminem medycznym jest aktywny nadzór, co oznacza okresowe kontrole i ponowną ocenę agresywności nowotworu.
Prawie 100 procent pacjentów, których rak nie rozprzestrzenił się poza ich prostatą, żyje co najmniej pięć lat po postawieniu diagnozy. Innymi słowy, czas potrzebny, aby niedociany guz prostaty postępował i powodował szkody u tych pacjentów, jeśli kiedykolwiek wystąpi, często jest dłuższy niż pozostały czas życia.
Agresywne nowotwory
Inne raki prostaty są jednak agresywne, szybko rosnące i potencjalnie śmiertelne. Wymagają szybkiego leczenia . Im wcześniej zostaną wykryte, tym większe szanse na sukces.
Pacjenci, u których rak jest nadal względnie zawarty w ich prostacie i pobliskiej tkance, po zdiagnozowaniu prawie na pewno żyją w ciągu pięciu lat.
Ale ci, u których rak prostaty rozprzestrzenił się na odległe węzły chłonne, kości lub inne narządy, mają ponury 29-procentowy wskaźnik przeżycia pięcioletniego.
Możesz więc zrozumieć, dlaczego wczesne wykrywanie jest ważne. Ale to tylko połowa sukcesu. Będąc w stanie przewidzieć przebieg raka prostaty u pacjenta, decydujące jest to, czy jest to wolno rosnący, nie wymagający działania rodzaj, agresywny, szybko rozprzestrzeniający się rodzaj lub coś pośredniego.
Poprawianie testu palca
Przez większość XX wieku jedynym lekarzem, który przeprowadzał badania przesiewowe w kierunku raka prostaty, był ich nasmarowany palec wskazujący w gumowej rękawiczce - przerażający cyfrowy test na odbytnicę lub DRE.
Sondowanie narządu pod kątem objawów powiększenia lub grudek dało wskazówkę, czy guz był obecny. Ale nie było to definitywne, z pewnością nie było wygodne i nie mogło dostarczyć żadnych informacji na temat prawdopodobnego przebiegu raka. Do tego oznaczenia użyto biopsji tkanek chirurgicznych i innych testów kontrolnych.
Jak można sobie wyobrazić, zanim guz prostaty był wystarczająco duży, by go poczuć, prawdopodobnie był dość zaawansowany, co oznaczało, że prawdopodobnie nie był uleczalny. DRE nie była idealną metodą wczesnego wykrywania.
Następnie przyszedł test PSA. Wykrywa ilość białka zwanego antygenem specyficznym dla prostaty, który jest wytwarzany przez komórki gruczołu krokowego i krąży w krwioobiegu.
Poziom PSA często jest podwyższony u mężczyzn z rakiem prostaty. Połączenie testu DRE i PSA znacznie poprawiło naszą zdolność do szybkiego wychwytywania guzów prostaty.
Wady PSA obejmują nadmierną diagnozę
Ale test PSA ma również wiele wad.
Po pierwsze, inne rzeczy oprócz raka gruczołu krokowego mogą powodować wzrost poziomu PSA - nierakowe stany, takie jak zapalenie gruczołu krokowego lub powiększenie, które dzieje się na przykład w wyniku starzenia. Po drugie, nie ma wyraźnego "normalnego" poziomu PSA. Wielu mężczyzn z wysokim wynikiem PSA nie ma raka prostaty, a niektórzy mają niskie poziomy. Po trzecie, wyniki testu "fałszywie dodatnie" są wysokie, co powoduje niepotrzebne obawy u pacjentów, którzy faktycznie nie chorują na raka. I wreszcie, test PSA nie rozróżnia wolno rosnących nowotworów, które nie wymagają leczenia i które są agresywne.
Powszechne stosowanie testu PSA, poczynając od lat 90. ubiegłego wieku, oznaczało, że na wczesnym etapie wykryto o wiele więcej nowotworów prostaty, zanim pojawiły się jakiekolwiek objawy, co jest dobre dla osób wymagających natychmiastowego leczenia, ale nie tak dobre dla tych, którzy tego nie zrobili.
Wskaźniki przeżycia raka gruczołu krokowego wzrosły, ale także liczba mężczyzn z guzami lękliwymi, którzy niepotrzebnie przeszli biopsję, miała chirurgicznie usuniętą prostatę, znosiła radioterapię i doświadczyła niefortunnych efektów ubocznych tych procedur.
W dwóch dużych badaniach oszacowano częstość "naddyspozycyjności" raka gruczołu krokowego (wykrycie nowotworu nie zagrażającego życiu) z powodu wyników testu PSA na poziomie między 17 a 50 procent.
Badacze nie znaleźli też wyraźnych dowodów na to, że regularne badania przesiewowe na obecność PSA były bezpośrednio odpowiedzialne za znaczny spadek liczby zgonów z powodu raka. (Spadek liczby zgonów z powodu raka prostaty, o których wspomniałem w drugim akapicie tego artykułu, może wynikać z szeregu innych czynników, w tym ulepszonego leczenia ).
Grupy nie zgadzają się o testowaniu
To, do czego lekarze i pacjenci musieli się zmagać, było testem, który wydawał się być mieszanym workiem: wykrył wiele wczesnych stadiów raka, bez względu na to, czy potrzebowali oni leczenia, czy nie, i nie wydawało się, się w liczbie zgonów z powodu raka gruczołu krokowego.
Do 2008 r. Grupa zadaniowa US Preventive Services Task Force, wpływowy zespół ekspertów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i profilaktyki (ale nie urologii i raka), zalecił, aby mężczyźni w wieku 75 lat i starsi nie byli poddawani badaniom przesiewowym PSA. W 2012 r. Panel rozszerzył swoje doradztwo przeciwko testom PSA na mężczyzn w każdym wieku, twierdząc, że szkoda testu przewyższa korzyści.
Kilka innych grup medycznych nie zgodziło się z tym, twierdząc, że młodsi pacjenci z potencjalnie uleczalnymi nowotworami prostaty i osobami o podwyższonym ryzyku (np. Mężczyźni pochodzenia afrykańskiego i osoby z wywiadem rodzinnym w kierunku raka prostaty) nadal czerpią korzyści z regularnych testów PSA. Ostrzegali oni, że zmniejszenie badań przesiewowych może spowodować powrót do dni, w których rak prostaty nie został wykryty, aż do jego zaawansowanego, nieuleczalnego etapu.
Bez uzgodnionych wytycznych lekarze i pacjenci zostali złapani w środku. Lekarze często pozostawiali decyzję o testowaniu swoim pacjentom. Wskaźniki badania przesiewowego PSA spadły, podobnie jak diagnozy wczesnych (i prawdopodobnie nieistotnych) nowotworów prostaty.
Jednak niepokojące jest to, że niedawne badania donoszą, że liczba nowo zdiagnozowanych przypadków zaawansowanego raka prostaty gwałtownie wzrosła od 2007 roku. Chociaż pojawiła się pewna krytyka metod badania, nie należy uważać, że mniej badań przesiewowych w kierunku raka prostaty oznacza więcej przypadków ważne i możliwe do leczenia nowotwory nie zostaną złapane, dopóki się nie rozprzestrzenią.
Racjonalne podejście do testu PSA
A więc, w tym mylącym środowisku, co powinien zrobić pacjent? W idealnej sytuacji ktoś mógłby wymyślić mądrzejszy test przesiewowy - taki, który nie tylko wiarygodnie rozpoznaje wczesnego stadium raka prostaty, ale może dokładnie przewidzieć jego przebieg, wyjaśniając, czy i jak leczyć.
Na szczęście istnieją ulepszone testy przesiewowe w przygotowaniu, a także inne osiągnięcia, które powinny poprawić dokładność diagnostyki.
Tymczasem oto podejście do testów PSA polecam i używam go z moimi pacjentami:
- Zdobądź wstępny "punkt odniesienia" PSA w wieku 50 lat. Twój lekarz może zlecić test i omówić z tobą wyniki. Jeśli wynik testu w połączeniu z twoją historią medyczną i innymi informacjami klinicznymi wskazuje na niskie ryzyko zachorowania na raka prostaty, kolejne badania PSA należy powtarzać co pięć lat.
- Jeśli twój początkowy test PSA i informacje medyczne w wieku 50 lat wskazują na podwyższone ryzyko raka prostaty, ale nie masz żadnych objawów, powinieneś mieć badanie co dwa lata, stosując jedno z mądrzejszych badań krwi, o których wspomniałem wcześniej (testy 4Kscore lub Prostate Health Index ) i prawdopodobnie skan MRI prostaty. Porozmawiaj z lekarzem o tych opcjach. W oparciu o wyniki tych badań, Ty i Twój lekarz możecie wspólnie zdecydować, jakie dodatkowe kroki, jeśli w ogóle, są potrzebne.
- Jeśli w wieku 60 lat twój poziom PSA jest poniżej 2 nanogramów na mililitr, szansa na rozwój agresywnego raka prostaty w pozostałej części życia jest bardzo mała - 1 lub 2 procent. W tym momencie bezpiecznie powtórzyć test PSA znacznie rzadziej niż co pięć lat lub całkowicie przerwać testowanie.
Przy takim zdroworozsądkowym podejściu nadal możemy złapać nowotwory o wysokim stopniu złośliwości, które wymagają leczenia, a jednocześnie zmniejszają prawdopodobieństwo rozpoznania nowotworów o niskim stopniu złośliwości, które nie są szkodliwe, ale spowodowałyby niepotrzebne zmartwienia i leczenie.
Dr Klein jest przewodniczącym Cleveland Clinic's Glickman Urological & Kidney Institute, narodowego programu urologicznego nr 2 według rankingu US News & World Report.
> Źródła:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ i in. Wpływ zalecenia USPSTF klasy D przeciwko skriningowi raka prostaty na rozpoznanie raka prostaty w Stanach Zjednoczonych. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Przeciwstawne poglądy: Pacjenci biorą udział w bardziej zaawansowanym raku prostaty od czasu przesiewowych zaleceń USPSTF. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, i in. To, czego grupa zadaniowa US Preventive Services straciła w swoim zaleceniu dotyczącym badań przesiewowych w kierunku raka prostaty. Ann Intern Med . 2012 17 lipca; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty: zalecenie grupy zadaniowej US Task Force. Ann Intern Med . 2012 17 lipca; 157 (2): 120-34.
> Program badań, epidemiologii i wyników końcowych (SEER) Opis statystyk: Rak prostaty. National Cancer Institute. Dostęp do http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html