Rachunek salda może zaskoczyć rachunkami medycznymi, które są setki, tysiące, a nawet dziesiątki tysięcy dolarów więcej niż oczekiwano.
Jeśli twój lekarz lub szpital oczekuje, że spłacisz saldo pozostające na rachunku po zapłaceniu odliczenia , współubezpieczenia lub współpłacenia , a twoja firma ubezpieczeniowa zapłaciła to, co zobowiązuje się zapłacić, to otrzymujesz saldo rachunku.
Czasami naliczanie salda jest legalne, a czasami jest nielegalne. Sposób, w jaki sobie z tym poradzisz, zależy od tego, czy jest to prawny rachunek wyrównawczy.
Jeśli bilans jest naliczany nielegalnie
Nie płacisz obciążonej rachunkiem medycznym części rachunku za usługi medyczne, jeśli obciążają Cię rachunki za nielegalnie naliczone saldo. W niektórych przypadkach nielegalne naliczanie salda ma poważne, nawet karne, kary. Masz kilka możliwości uzyskania odpowiedzi, jeśli podejrzewasz, że obciążono Cię rachunkiem za nielegalnie:
- Porozmawiaj z lekarzem i omawiaj sytuację. Dzięki takiemu podejściu dajesz usługodawcy korzyść z wątpliwości, podchodząc do problemu tak, jakby to był zwykły błąd rozliczeniowy. Wyjaśnij, dlaczego uważasz, że bilansowanie rachunków jest w tym przypadku zabronione i poproś dostawcę o naprawienie błędu rozliczeniowego.
- Jeśli dyskusja z usługodawcą nie rozwiąże problemu, zgłoś się do firmy ubezpieczeniowej, Medicare lub Medicaid, w zależności od tego, która z nich jest objęta ubezpieczeniem. Poinformuj firmę ubezpieczeniową, że jesteś obciążony rachunkiem, i poproś ją o interwencję w twoim imieniu. Jeśli masz Medicare lub Medicaid, skontaktuj się z Centrum Medicare i Medicaid Services.
- Ponadto, możesz złożyć skargę do organu regulacyjnego dla podmiotu świadczącego opiekę zdrowotną. W przypadku lekarza jest to prawdopodobnie Państwowa Rada Lekarska. Znajdź tutaj informacje kontaktowe do tablicy lekarskiej każdego stanu. Uzyskaj informacje na temat organu regulacyjnego dla szpitali każdego stanu z Koalicji Pacjentów z uprawnieniami. Jeśli uważasz, że nie jesteś traktowany sprawiedliwie przez ubezpieczyciela, zgłoś się do Departamentu Ubezpieczeń Twojego stanu.
Jeśli wiesz z góry, będziesz rozliczony zgodnie z prawem
Najpierw spróbuj zapobiec naliczaniu salda, pozostając w sieci i upewniając się, że Twoja firma ubezpieczeniowa obejmuje świadczone usługi. Jeśli masz zdjęcia rentgenowskie, MRI, tomografię komputerową lub PET, upewnij się, że zarówno ośrodek obrazowania, jak i radiolog, który odczyta twój skan, są w sieci. Jeśli planujesz operację, zapytaj, czy anestezjolodzy są w sieci.
Jeśli wiesz z góry, że będziesz korzystał z usług operatora spoza sieci lub dostawcy, który nie akceptuje cesji Medicare, masz kilka opcji. Jednak żadna z nich nie jest łatwa i wszystkie wymagają negocjacji.
Poproś o oszacowanie opłat dostawcy. Następnie zapytaj swojego ubezpieczyciela, co uważają za rozsądną i zwyczajową opłatę za tę usługę. Uzyskanie odpowiedzi na to pytanie może być trudne, ale być wytrwałym.
Po oszacowaniu, jakie opłaty pobierze Twój dostawca i ile zapłacisz firmie ubezpieczeniowej, dowiesz się, jak daleko od siebie są te liczby i jakie jest Twoje ryzyko finansowe. Dzięki tym informacjom można zmniejszyć lukę. Są tylko dwa sposoby, aby to zrobić: poproś dostawcę o mniejszą opłatę lub poproś ubezpieczyciela, by zapłacił więcej.
Zapytaj dostawcę, czy zaakceptuje rozsądną i zwyczajową stawkę firmy ubezpieczeniowej jako pełną zapłatę.
Jeśli tak, złóż umowę na piśmie, w tym klauzulę braku bilansu.
Jeśli twój dostawca nie zaakceptuje rozsądnej i zwyczajowej stawki jako pełnej płatności, zacznij pracować nad swoim ubezpieczycielem. Poproś swojego ubezpieczyciela, aby zwiększył kwotę, którą nazywają rozsądną i zwyczajową dla tego konkretnego przypadku. Przedstaw przekonujący argument, wskazując, dlaczego twoja sprawa jest bardziej skomplikowana, trudna lub czasochłonna w leczeniu niż przeciętny przypadek, w którym ubezpieczyciel opiera swoje rozsądne i zwyczajowe obciążenia.
Inną opcją jest zwrócenie się do ubezpieczyciela o wynegocjowanie pojedynczej umowy z dostawcą usług poza siecią dla tej konkretnej usługi.
Czasami mogą uzgodnić jedną umowę na kwotę, którą twój ubezpieczyciel zwykle płaci swoim dostawcom w sieci. Czasami zgadzają się na jednoosobową umowę po stopie dyskontowej, którą twój lekarz akceptuje od firm ubezpieczeniowych, z którymi jest już połączona. Lub, czasami, mogą uzgodnić jeden przypadek umowy na procent naliczanych opłat dostawcy. Niezależnie od umowy, upewnij się, że zawiera klauzulę braku bilansowania.
Jeśli wszystkie te opcje zawiodą, możesz poprosić swojego ubezpieczyciela o pokrycie tej opieki poza siecią przy użyciu współczynnika skali współdziałania w sieci. Chociaż nie zapobiegnie to naliczaniu salda, przynajmniej twój ubezpieczyciel będzie płacił wyższy procent rachunku, ponieważ twoja współodpowiedzialność za opiekę w sieci jest niższa niż w przypadku opieki poza siecią.
Jeśli skorzystasz z tej opcji, przekonaj się, dlaczego ubezpieczyciel powinien traktować to jako sieć wewnętrzną. Na przykład w Twojej konkretnej operacji chirurgicznej nie ma żadnych lokalnych chirurgów pracujących w sieci lub odsetek powikłań chirurgów w sieci jest znacznie wyższy niż w przypadku chirurga spoza sieci.
Jeśli nie odkryjesz problemu do momentu otrzymania opieki
Negocjowanie terminu "po fakcie", gdy otrzymujesz bilans prawny, jest trudniejsze, ale wciąż masz opcje.
Możesz negocjować poręczenie z kontem u swojego dostawcy. Pamiętaj, że twój dostawca chce otrzymać zapłatę i wolałby szybko uzyskać swoje pieniądze bez konieczności uiszczania ich części do agencji windykacyjnej. Oznacza to, że dostawca może zgodzić się na zmniejszenie całkowitej kwoty naliczonej do stopy dyskontowej, którą otrzymuje od firm ubezpieczeniowych, z którymi jest połączona, jeśli zgadzasz się natychmiast zapłacić za swój udział. Lub Twój dostawca może zaakceptować część pozostałego salda jako zapłatę w całości, jeśli zgodzisz się zapłacić natychmiast gotówką. Niektóre pozwolą Ci skonfigurować plan płatności.
Możesz negocjować ze swoim ubezpieczycielem. Jeśli twój ubezpieczyciel zapłacił już stawkę poza siecią za rozsądną i zwyczajową opłatę, będziesz mieć trudności z wniesieniem oficjalnego odwołania, ponieważ ubezpieczyciel nie odmówił ci roszczenia . Wypłacił roszczenie, ale po stawce poza siecią. Zamiast tego poproś o ponowne rozpatrzenie. Chcesz, aby Twoja firma ubezpieczeniowa ponownie rozważyła decyzję o objęciu tej opieki poza siecią , a zamiast tego objąć ją opieką w sieci. Będziesz miał więcej szczęścia z tym podejściem, jeśli masz nieodparty medyczny lub logistyczny powód wyboru dostawcy usług poza siecią.
Jeśli czujesz się niesprawiedliwie potraktowany przez firmę ubezpieczeniową, postępuj zgodnie z wewnętrznym procesem rozpatrywania skarg dotyczących planu opieki zdrowotnej. Informacje na temat procesu rozpatrywania skarg ubezpieczyciela można uzyskać w podręczniku świadczeń lub w dziale kadr. Jeśli to nie rozwiąże problemu, możesz złożyć skargę do Departamentu Ubezpieczeń swojego stanu. Znajdź informacje kontaktowe dla swojego Departamentu Ubezpieczeń, klikając swój stan na tej mapie.
Jeśli twój plan zdrowotny jest samofinansowany, co oznacza, że pracodawca jest podmiotem faktycznie płacącym rachunki medyczne, nawet jeśli firma ubezpieczeniowa może zarządzać planem, wtedy twój plan opieki zdrowotnej może nie podlegać jurysdykcji departamentu ubezpieczeń twojego stanu. Plany samofinansujące się zazwyczaj podlegają jurysdykcji Departamentu Pracy w zakresie Administracji Świadczeń Pracowniczych. Uzyskaj więcej informacji na stronie internetowej EBSA dotyczącej pomocy dla konsumentów lub dzwoniąc do doradcy ds. Świadczeń EBSA pod numerem 1-866-444-3272.