Bilans rozliczeniowy ma miejsce po opłaceniu udziału własnego , współubezpieczeniu lub współpłaceniu, a Twoja firma ubezpieczeniowa również zapłaciła wszystko, co jest zobowiązane zapłacić w zamian za rachunek za usługi medyczne. Jeśli nadal istnieje saldo należne z tego rachunku, a lekarz lub szpital oczekuje, że zapłacisz to saldo, zostanie naliczona zapłata.
Czy rozliczanie salda jest legalne czy nie?
Czasami jest to legalne, a czasami nie jest; zależy to od okoliczności i stanu twojego ubezpieczenia.
Bilans salda jest na ogół nielegalny :
- Kiedy masz Medicare i korzystasz z usług opieki zdrowotnej, która akceptuje cesję Medicare.
- Kiedy masz Medicaid i twój dostawca opieki zdrowotnej ma umowę z Medicaid.
- Kiedy twój lekarz lub szpital ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej i nalicza Ci więcej, niż pozwala na to umowa.
W każdym z tych przypadków umowa między podmiotem świadczącym opiekę zdrowotną a Medicare, Medicaid lub firmą ubezpieczeniową zawiera klauzulę, która zakazuje naliczania salda. Na przykład, gdy szpital zarejestruje się w Medicare, aby zobaczyć pacjentów z Medicare, musi wyrazić zgodę na zaakceptowanie stawki negocjowanej Medicare, w tym kwoty do odliczenia, jako pełnej zapłaty. Nazywa się to przyjmowaniem zlecenia Medicare .
Bilans rozliczeniowy jest zwykle legalny :
- Kiedy korzystasz z usług opieki zdrowotnej, która nie ma związku lub umowy z ubezpieczycielem, Medicare lub Medicaid. Jest to powszechne w praktyce medycznej concierge , a także w przypadku, gdy szukasz opieki poza siecią twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Twój plan może pokryć niektóre koszty poza siecią, ale dostawca spoza sieci nie jest zobowiązany do zaakceptowania płatności ubezpieczyciela jako pełnej płatności; mogą wysyłać ci rachunek za pozostałą część opłat, nawet jeśli jest to więcej niż koszt twojego polisy poza polisą lub odliczeniem.
- Kiedy otrzymujesz usługi, które nie są objęte polisą ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli otrzymujesz te usługi od dostawcy, który ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej. Ta sytuacja jest powszechna w przypadku procedur kosmetycznych, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia. W takim przypadku będziesz odpowiedzialny za cały rachunek.
Ponieważ ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane przez każde państwo, prawo stanowe może mieć wpływ na to, czy i kiedy bilansowanie rachunków jest legalne. Niektóre stany mają określone przepisy dotyczące rozliczania salda, które różnią się od podstawowych zasad powyżej. Dowiedz się więcej o przepisach państwowych dotyczących rozliczania salda z Fundacji Rodziny Kaiser.
Jak działa rozliczanie salda
Kiedy otrzymujesz opiekę od lekarza, szpitala lub innego pracownika służby zdrowia, który nie jest częścią twojej sieci ubezpieczyciela (lub, jeśli masz Medicare, od usługodawcy, który nie akceptuje cesji Medicare), ten pracownik służby zdrowia może obciążać cię tym, za co on lub ona chce cię obciążyć. Ponieważ twoja firma ubezpieczeniowa nie wynegocjowała żadnych stawek z tym dostawcą, nie jest związana umową z twoim planem opieki zdrowotnej.
Jeśli Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych zgadza się zapłacić pewną część Twojej opieki poza siecią , plan zdrowotny nie płaci procentu tego, co faktycznie zostało obciążone . Zamiast tego płaci się procent tego, co powinno zostać obciążone, inaczej zwane rozsądną i zwyczajową kwotą. Jak można się domyślać, rozsądna i zwyczajowa kwota jest zwykle niższa niż kwota faktycznie naliczona. Rachunek bilansowy wynika z luki między tym, co twój ubezpieczyciel mówi, jest rozsądny i zwyczajowy, a tym, co lekarz lub szpital faktycznie obciąża.
Oto przykład hospitalizacji z 20% współubezpieczeniem na hospitalizację w sieci i 40% współubezpieczeniem dla hospitalizacji poza siecią:
| Szpital wewnątrz sieci (20% ubezpieczenia) | Szpital poza siecią (40% koasekuracja) z bilansem | |
| Szpital pobiera opłaty | 60 000 USD | 60 000 USD |
| Ubezpieczyciel negocjuje zniżkową stawkę | 40 000 USD | Nie ma zniżek, ponieważ szpital ten jest poza siecią |
| Rozsądna i zwyczajowa stawka ubezpieczyciela | 45 000 USD | |
| Ubezpieczyciel płaci | 32 000 USD (80% zniżki po 40 000 USD) | 27 000 USD (60% rozsądnej i zwyczajowej stawki 45 000 USD) |
| Płacisz moneturance | 8 000 USD (20% z 40 000 USD) | 18 000 USD (40% z 45 000 USD) |
| Saldo fakturowanej kwoty | 0 USD | 15 000 USD (oryginalny rachunek szpitala minus opłaty ubezpieczeniowe i ubezpieczenia spójności) |
| Po opłaceniu całości, zapłaciłeś | 8 000 USD | 33 000 USD (Twoja współodpowiedzialność plus pozostałe saldo.) |
Kiedy dochodzi do naliczania salda?
W Stanach Zjednoczonych saldo rachunków zwykle ma miejsce, gdy otrzymujesz opiekę od lekarza lub szpitala, który nie jest częścią sieci dostawcy Twojej firmy ubezpieczeniowej lub nie akceptuje cesji Medicare.
Bilans salda Niespodzianka: Dostawcy spoza sieci pracujący w urządzeniach sieciowych
Może się to zdarzyć nieoczekiwanie, nawet jeśli próbujesz pozostać w sieci. Na przykład udajesz się do szpitala wewnątrz sieci, ale radiolog, który czyta twoje prześwietlenia, nie jest w sieci. Rachunek ze szpitala odzwierciedla stawkę w sieci i nie podlega naliczaniu salda, ale radiolog, ponieważ nie ma umowy z ubezpieczycielem, może pobierać opłaty, jakie mu się podoba i może swobodnie wyrównywać rachunki. Podobne sytuacje pojawiają się w przypadku:
- Anestezjolodzy
- Patologowie (lekarze laboratoryjni)
- Neonatolodzy (lekarze dla noworodków)
- Intensywistki (lekarze specjalizujący się w pacjentach OIOM)
- Szpitale (lekarze specjalizujący się w hospitalizowanych pacjentach)
- Radiolodzy (lekarze interpretujący prześwietlenia i skany)
- Lekarze ER
- Wytrzymali dostawcy sprzętu medycznego (tj. Firma, która zapewnia kule, klamry, wózki inwalidzkie itp., Których potrzebują ludzie po zabiegu medycznym)
- Usługi otrzymane od dostawcy wybranego przez kogoś innego. Może się tak zdarzyć, gdy w gabinecie lekarskim zostanie pobrana papka lub biopsja lub krew pobrana przez pielęgniarkę domową. Jeśli Twój lekarz lub pielęgniarka prześle próbki do laboratorium poza siecią, laboratorium to może zrównoważyć rachunek.
Te "zaskakujące" sytuacje naliczania sald są szczególnie irytujące dla pacjentów, którzy często uważają, że tak długo jak wybrali placówkę medyczną w sieci, cała ich opieka będzie objęta warunkami ich planu zdrowotnego w sieci. Aby zająć się tą sytuacją, kilka państw wprowadziło przepisy dotyczące ochrony konsumenta, które ograniczają rachunki za zaskakujące saldo (ważne jest, aby pamiętać, że reguły państwowe mają zastosowanie wyłącznie do planów zdrowotnych regulowanych przez państwo .. Plany samozaparcia, które są stosowane przez większość dużych pracodawców, są regulowane według prawa federalnego, w ramach ERISA):
- Arizona uchwalił Senat Bill 1441 w 2017 roku. Wejdzie ona w życie w 2019 roku i pozwoli pacjentom, którzy otrzymają niespodziankę od rachunku bilansowego (od usługodawcy spoza sieci, który wykonywał usługi w obiekcie w sieci) o wartości 1000 USD lub więcej, w celu poszukiwania arbitraż. Proces arbitrażowy ostatecznie rozwiąże problem pomiędzy dostawcą usług medycznych a firmą ubezpieczeniową, tym samym zwalniając pacjenta z odpowiedzialności za rachunek bilansowy.
- Nowy Jork chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda od 2015 roku.
- California uchwalił AB72 w 2016 roku; ma zastosowanie do planów wydanych lub przedłużonych w dniu 1 lipca 2017 r. lub później i uniemożliwia pacjentom płacenie opłat poza siecią w związku z opieką otrzymywaną w obiektach wewnątrz sieci.
- Floryda wprowadziła HB221 w 2016 r. Ustawodawstwo chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda w sytuacjach awaryjnych oraz w sytuacjach, w których pacjent szuka opieki w placówce w sieci, a następnie jest traktowane - bez innej opcji - przez dostawcę zewnętrznego w ramach sieci. obiekt.
- Maryland, Illinois i Connecticut mają również przepisy chroniące konsumentów przed niespodziewanym naliczeniem salda. Wiele innych państw posiada częściową ochronę.
Bilans rozliczeniowy zwykle nie ma miejsca w przypadku dostawców lub dostawców usług w sieci, którzy akceptują przypisanie Medicare, ponieważ jeśli wyrównują one rachunek, naruszają warunki umowy z ubezpieczycielem lub Medicare. Mogliby stracić kontrakt, zapłacić grzywny, ponieśli surowe kary, a nawet stawić czoła oskarżeniom w niektórych sprawach.
Wyjątkiem jest sytuacja, gdy korzystasz z usług dostawcy w sieci, ale otrzymujesz usługę, która nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponieważ ubezpieczyciel nie negocjuje stawek za usługi, których nie obejmuje, nie jesteś chroniony przez tę zniżkę wynegocjowaną przez ubezpieczyciela. Usługodawca może pobierać opłaty od dowolnie wybranej osoby, a Ty ponosisz odpowiedzialność za cały rachunek.
Jeśli rozliczasz się za bycie
Jeśli otrzymałeś rachunek za saldo lub zastanawiasz się nad uzyskaniem usług opieki zdrowotnej, które spowodują naliczenie salda, masz kilka opcji, jak poradzić sobie z tą sytuacją. Dowiedz się, jakie są opcje i jakie strategie możesz wykorzystać do obsługi płatności za saldo w sekcji " Bilans rozliczeń - jak sobie z tym poradzić , co robić ".
> Źródła:
> Commonwealth Fund. Bilansowanie rachunków przez podmioty świadczące opiekę zdrowotną: ocena ochrony konsumentów w różnych państwach
> Departament Pracy Stanów Zjednoczonych. Ustawa o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników.