Mogą wystąpić sytuacje, w których niezbędny jest dostawca spoza sieci
Dostawca spoza sieci to taki, który nie zawarł umowy z firmą ubezpieczeniową w celu uzyskania zwrotu po wynegocjowanej stawce. Niektóre plany zdrowotne, takie jak HMO , nie zwracają w ogóle kosztów podmiotom spoza sieci, co oznacza, że jako pacjent jesteś odpowiedzialny za pełną kwotę pobieraną przez twojego lekarza. Inne plany zdrowotne oferują zasięg dla dostawców spoza sieci, ale odpowiedzialność pacjenta byłaby wyższa, niż gdybyś zobaczył dostawcę w sieci.
Powody wyboru opieki zdrowotnej poza siecią
Chociaż początkowo może to kosztować więcej pieniędzy, może się zdarzyć, że okaże się to konieczne, a nawet wskazane, aby skorzystać z usług operatora spoza sieci.
Czasami nie masz wyboru, lub po prostu ma sens wybrać nie-sieciowy dostawca opieki zdrowotnej. Poniżej znajduje się lista scenariuszy, w których możesz mieć możliwość odwołania się w zasięgu sieci, lub może być przyznana automatycznie:
Nagłe wypadki: W nagłej sytuacji musisz szukać najbliższej dostępnej pomocy. Ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby ubezpieczyciele obejmowali opiekę w nagłych przypadkach tak, jakby byli w sieci, niezależnie od tego, czy opieka w nagłych wypadkach jest zapewniona w placówce w sieci, czy poza nią. Jednak pogotowie ratunkowe i lekarze nadal mogą przesłać ci rachunek salda , a fakturowanie salda nie jest ograniczone przez ACA (chociaż niektóre stany go ograniczyły ). Jeśli to naprawdę nie jest nagły wypadek, twoja wizyta nie zostanie przetworzona jako leczenie w sieci; zamiast tego powinieneś udać się do ubezpieczonego.
Specjalistyczna opieka: Jeśli masz rzadką dolegliwość, do której nie ma twojego specjalisty, opieka poza siecią może być kluczowa.
Zmiana dostawcy może zagrozić Twojemu zdrowiu: Jeśli jesteś w trakcie leczenia poważnych lub śmiertelnych problemów, a Twój dostawca opuści sieć, być może w twoim najlepszym interesie będzie kontynuowanie tej opieki przez wyjście z sieci.
Możesz odwołać się od decyzji o kontynuacji w zasięgu sieci, jeśli tylko przez pewien okres czasu lub określoną liczbę wizyt.
Opieka poza miastem: Jeśli potrzebujesz opieki medycznej z dala od domu, być może będziesz musiał wyjść z sieci, ale niektórzy ubezpieczyciele zajmą się wizytą u nieuczestniczącego dostawcy, tak jak w sieci. Jednak dostawcy sieci mogą być dostępni. Jeśli to nie jest nagły wypadek, najlepiej skontaktować się z ubezpieczycielem, aby się tego dowiedzieć.
Zagadnienia związane z bliskością: ACA wymaga od ubezpieczycieli utrzymywania sieci dostawców, które są odpowiednie w oparciu o odległość i czas, który członkowie muszą podróżować, aby dotrzeć do dostawcy medycznego, ale wytyczne w zakresie tego, co jest odpowiednie, różnią się w zależności od państwa. Jeśli mieszkasz na wsi i nie masz realistycznego dostępu do usługodawcy w swojej okolicy, twoje dalsze zdrowie może zależeć od skorzystania z nieuczestniczącego lekarza. W takich przypadkach możesz mieć możliwość odwołania się, aby uzyskać zasięg dla dostawcy usług poza siecią w Twojej okolicy.
Klęski żywiołowe: powodzie, rozległe pożary, huragany i tornada mogą zniszczyć obiekty medyczne i zmusić ludzi do ewakuacji do innych obszarów, w których muszą szukać opieki zdrowotnej. Czasami ci pacjenci mogą kwalifikować się do stawek wewnątrz sieci w ramach ogłoszenia stanu wyjątkowego przez rząd stanowy lub federalny.
Dostawca spoza sieci może wysłać Ci rachunek
Należy pamiętać, że nawet jeśli twoja firma ubezpieczeniowa traktuje opiekę poza siecią, tak jakby była w sieci, prawo federalne nie wymaga, aby dostawca spoza sieci akceptował wypłatę Twojej firmy ubezpieczeniowej jako pełną zapłatę.
Załóżmy na przykład, że Twoja firma ubezpieczeniowa ma " rozsądną i zwyczajową " stawkę 500 USD za określoną procedurę, a Ty już poznałeś możliwość odliczenia w sieci. Następnie kończy się sytuacja, w której usługodawca poza siecią wykonuje procedurę, ale jest to jeden ze scenariuszy opisanych powyżej, a ubezpieczyciel zobowiązuje się zapłacić 500 USD.
Jeśli jednak dostawca poza siecią pobiera 800 USD, może wysłać Ci rachunek za pozostałe 300 USD.
Nazywa się to naliczaniem salda i zwykle jest to zgodne z prawem, jeśli dostawca nie znajduje się w sieci planu opieki zdrowotnej.
Niektóre państwa rozwiązały ten problem w przypadku niektórych scenariuszy, w tym na Florydzie (dostawcy usług poza siecią, którzy pracują w szpitalach wewnątrz sieci) iw Nowym Jorku (sytuacje awaryjne). Ogólnie rzecz biorąc, naliczanie salda nadal stanowi problem, gdy pacjenci otrzymują opiekę poza siecią ubezpieczyciela.
> Źródła:
> Centra usług Medicare i Medicaid, Centrum Informacji Konsumenckiej i Nadzoru Ubezpieczeniowego. Affordable Care Act Implementation FAQs, Set 1. Outs of Network Emergency Services.
> Commonwealth Fund. Bilans rozliczeń przez dostawców: ocena ochrony konsumentów w różnych państwach . 2017.
> Urban Institute. Fundacja Roberta Wooda Johnsona. Zapewnienie zgodności z normami dotyczącymi adekwatności sieci: wnioski z czterech państw . Marzec 2017 r.