Co to jest wartość aktuarialna i co to oznacza dla mojego ubezpieczenia zdrowotnego?

Wartość aktuarialna jest miarą procentu kosztów opieki zdrowotnej, które są pokrywane przez ubezpieczenie zdrowotne. Stało się to szczególnie ważne, ponieważ wprowadzono Akt Przystępności Finansowej, ponieważ zgodność z ACA wymaga, aby indywidualne i małe grupy planów zdrowotnych mieściły się w określonych zakresach pod względem ich wartości aktuarialnej.

Sama koncepcja jest prosta: plan zdrowia płaci pewien procent kosztów opieki zdrowotnej, a członkowie programu płacą resztę.

Ważne jest jednak, aby zrozumieć, że wartość aktuarialna nie jest obliczana indywidualnie dla każdego uczestnika. Zamiast tego jest obliczana na podstawie standardowej populacji ( standardowa populacja jest oparta na danych zebranych przez 54 miliony zarejestrowanych w indywidualnych i grupowych planach ubezpieczenia zdrowotnego). Innymi słowy, jeśli określony plan ma aktuarialną wartość 70 procent, zapłaci 70 procent średnich kosztów opieki zdrowotnej w całej standardowej populacji. Nie będzie jednak płacić 70 procent kosztów każdego rejestrującego .

Jeden plan, jedna wartość aktuarialna, bardzo różne wyniki dla poszczególnych członków

Weź pod uwagę na przykład plan z odliczeniem w wysokości 2,500 $ i maksymalnym limitem 5000 $, który obejmuje tylko usługi prewencyjne, zanim dojdzie do potrącenia. Załóżmy, że Bob ma pokrycie w ramach tego planu, a jego jedyną opieką medyczną w ciągu roku jest wyjazd do pilnej opieki w przypadku kilku szwów, gdy ścina on rękę. Dla uproszczenia powiemy, że rachunek za pilną opiekę wynosi 1500 USD.

To mniej niż jego odliczenie, więc Bob będzie musiał zapłacić całe 1500 $. Innymi słowy, zapłacił 100% kosztów opieki zdrowotnej za rok - a jego ubezpieczyciel zapłacił 0% (zakładając, że nie otrzymał żadnej opieki profilaktycznej).

Rozważmy teraz Alana, który ma zasięg w ramach tego samego planu. W lutym Alan zostaje zdiagnozowany jako rak i osiąga maksymalny wynik w tym samym miesiącu.

Do końca roku, plan ubezpieczenia zdrowotnego Alana zapłacił 240,000 $ za jego opiekę, a Alan zapłacił 5000 $ (jego maksymalny zwrot z kieszeni). W przypadku Alana jego polisa ubezpieczeniowa pokryła 98 procent jego kosztów, a Alan zapłacił zaledwie 2 procent kosztów.

Ale Alan i Bob mają ten sam plan, i na ten przykład powiemy, że to srebrny plan , co oznacza, że ​​ma wartość aktuarialną w przybliżeniu 70 procent. Patrząc na to z tej perspektywy, oczywiste jest, że w ujęciu indywidualnym istnieje duży stopień zróżnicowania pod względem odsetka kosztów każdego rejestrującego, które są objęte planem opieki zdrowotnej, ponieważ zależy to od tego, ile opieki zdrowotnej potrzebuje każda osoba w ciągu roku. Ale ogólnie, w populacjach standardowych, plan, który Bob i Alan pokrywają średnio około 70 procent kosztów.

ACA i wartość aktuarialna

Zgodnie z przepisami ACA, wszystkie nowe plany (indywidualne lub małe grupy w styczniu 2014 r.) Muszą być dopasowane do jednego z czterech poziomów metali, które są kategoryzowane na podstawie wartości aktuarialnej (zauważ, że plany katastroficzne , które nie mieszczą się w metalu kategorie poziomów są również dozwolone na rynku indywidualnym, ale mogą być kupowane jedynie przez osoby poniżej 30 roku życia lub osoby, które mają zwolnienie ze względu na ciężkie warunki z indywidualnego mandatu ACA ).

Poziomy metalu są zaprojektowane jako brąz, srebro, złoto i platyna. Plany brązowe mają wartość aktuarialną w przybliżeniu 60 procent, srebro planuje 70 procent, złoto planuje 80 procent, a plany platynowe 90 procent. Ponieważ ubezpieczycielom trudno jest zaprojektować plany, które mają dokładną wartość aktuarialną, ACA zezwala na zakres de minimus +/- 2. Oznacza to na przykład, że srebrny plan może mieć wartość aktuarialną w dowolnym miejscu od 68 procent do 72 procent, a złoty plan może mieć wartość aktuarialną od 78 procent do 82 procent.

W grudniu 2016 r. HHS sfinalizował regułę, która pozwala planom brązowym (wartość aktuarialna około 60 procent), aby zakres de minimus wynosił -2 / + 5, począwszy od 2018 r. (Innymi słowy, od 58 procent do 65 procent).

Następnie w kwietniu 2017 r. HHS sfinalizowało regulacje dotyczące stabilizacji rynku, które pozwalają rozszerzyć zakres de minimis do -4 / + 2 dla srebrnych, złotych i platynowych planów, a także rozszerzyć nowy zakres de minimus dla planów z brązu na -4 / + 5 .

Zgodnie z nowymi przepisami, skuteczne w 2018 r .:

Obliczanie wartości aktuarialnej: liczone są tylko EHB wewnątrz sieci

Rząd federalny opracował kalkulator wartości aktuarialnej, aktualizowany corocznie, który ubezpieczyciele stosują w celu określenia wartości aktuarialnej planów, które proponują na następny rok (oto wyjaśnienie kalkulatora wartości aktuarialnej na 2017 r.).

Tylko usługi, które są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne (EHB) są liczone w obliczeniach. Ubezpieczyciele mają prawo do pokrycia dodatkowych usług, ale to nie wlicza się do wartości aktuarialnej planu.

Ponadto obliczenia wartości aktuarialnej mają zastosowanie tylko do zasięgu w sieci, więc zasięg poza siecią, który plan zapewnia - jeśli w ogóle - nie jest częścią ustalania wartości aktuarialnej planu.

Duże grupy i samouszkodowane plany mają różne zasady

Wymagania dotyczące poziomu wartości aktuarialnej metalu w ACA mają zastosowanie do planów indywidualnych i małych grup. Ale duże plany grupowe ( w większości stanów oznacza to ponad 50 pracowników, ale w kilku stanach oznacza to ponad 100 pracowników ), a plany z własnym ubezpieczeniem mają różne zasady.

W przypadku dużych grup i planów z własnym ubezpieczeniem wymaganie jest takie, że plan zapewnia minimalną wartość, która jest zdefiniowana jako pokrycie co najmniej 60 procent kosztów standardowej populacji. Istnieje kalkulator wartości minimalnych, który jest podobny do kalkulatora wartości aktuarialnej używanego dla planów indywidualnych i małych grup, ale kalkulatory mają kilka kluczowych różnic .

Duże grupy i samouszkodzone plany nie muszą odpowiadać kategoriom poziomu metalu, które mają zastosowanie na rynku indywidualnym i na rynku małych grup, więc w dużym segmencie i na rynku samozwańczym może istnieć większa różnorodność w ramach jednego planu. Plany te muszą pokrywać co najmniej 60 procent średnich kosztów standardowej populacji, ale mogą pokrywać każdy procent kosztów powyżej tego poziomu, bez konieczności formowania korzyści, aby pasowały do ​​wąsko zdefiniowanych zakresów.

Plany o takiej samej wartości aktuarialnej zwykle mają różne wzory planów

Kalkulator wartości aktuarialnej umożliwia ubezpieczycielom tworzenie unikatowych planów, które kończą się w tym samym zakresie wartości aktuarialnych. To dlatego możesz spojrzeć na 10 różnych srebrnych planów i zobaczyć 10 bardzo różnych projektów planów, z szerokim zakresem dedukcji, copays i mutualurance .

Kalifornijska giełda ubezpieczeń zdrowotnych wymaga standaryzacji wszystkich planów dla pojedynczych i małych grup, co oznacza, że ​​na określonym poziomie metalu wszystkie dostępne plany są praktycznie identyczne pod względem korzyści z jednego planu do drugiego, chociaż wszystkie mają różne sieci dostawców . Istnieje kilka innych stanów, które wymagają pewnych standardowych planów, ale pozwalają także na niestandardowe plany, a HealthCare.gov zadebiutował ujednoliconymi planami (oprócz niestandardowych planów) w 2017 roku.

Ale normalizacja planu to nie to samo co wartość aktuarialna. Jeśli stan lub wymiana wymaga ujednolicenia planów, wszystkie dostępne plany będą miały dokładnie takie same korzyści w przypadku dowolnych danych używanych do standaryzacji (odliczenia, copay, współspójność, maksimum z własnej kieszeni itp.). Jest to sprzeczne z wymaganiami dotyczącymi wartości aktuarialnej, które pozwalają na znaczne zróżnicowanie pod względem planu i korzyści, nawet w przypadku planów, które mają taką samą wartość aktuarialną.

Różnica między planami na tym samym poziomie metalu może się zdarzyć nawet wtedy, gdy plany mają dokładnie taką samą wartość aktuarialną (np. Dwa plany z różnymi projektami korzyści mogą mieć zarówno wartość aktuarialną dokładnie 80 procent). Jednak zakres de minimus dozwolony na każdym poziomie metalu - a rozszerzenie zakresu do 2018 - dodatkowo zwiększa dopuszczalną zmienność w obrębie jednego poziomu metalu. Na 2018 r. Plan o wartości aktuarialnej wynoszącej 56 procent jest planem z brązu, tak samo jak plan o wartości aktuarialnej wynoszącej 65 procent. Oczywiście, te dwa plany będą miały bardzo różne projekty świadczeń, ale obie będą uważane za plany brązowe.

> Źródła:

> American Academy of Actuaries Praktyka MV / AV Uwaga Grupa robocza > Minimalna wartość i określenie wartości aktuarialnej Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie . Kwiecień 2014.

> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej. Ostateczna metodologia kalkulacji wartości aktuarialnych w 2017 roku . 21 stycznia 2016 r.

> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej. Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie, stabilizacja rynku . Kwiecień 2017 r

> Rejestr federalny. Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie; Zawiadomienie HHS o świadczeniach i płatnościach za 2018 r .; Zmiany w okresach specjalnej rekrutacji i programie planu operacyjnego zorientowanego na konsumenta. 22 grudnia 2016 r.