Zakres obejmuje wszystkie nowe plany indywidualne i małe grupy
Zanim ustawa Affordable Care Act (ACA, znana również jako Obamacare) weszła w życie, zakres ochrony oferowanej przez plany ubezpieczeń zdrowotnych różni się znacznie w zależności od państwa. Ochrona konsumentów stanowiła mozaikę państwowych przepisów, które były solidne w niektórych państwach, a minimalne w innych.
Wymagania państwowe, które są bardziej kompleksowe niż ACA, nadal obowiązują, ale w każdym stanie ACA ustanowiła minimalne standardy.
Podstawowe świadczenia zdrowotne (EHB) to dziesięć rodzajów opieki medycznej, które muszą być objęte - bez limitów dolara na roczne lub życiowe świadczenia - na wszystkich indywidualnych i małych grupach ze skutecznymi datami stycznia 2014 r. Lub później. EHB są objęte gwarancją bez względu na to, czy plan jest sprzedawany za pośrednictwem giełdy, czy poza giełdą .
Grandmothered i grandfathered plany wciąż istnieją, ale obowiązywały daty sprzed 2014 roku. Dlatego wymagania EHB nie mają zastosowania do planów babci i grandfatheringu, z wyjątkiem opieki profilaktycznej, która musi być objęta opieką - ale nie plany. Wymogi EHB również nie mają zastosowania do dużych planów grupowych .
Oto, czym są EHB i jak działają:
Usługi ambulatoryjne
Obejmuje to wizyty w biurach lekarskich i klinikach, a także opiekę szpitalną świadczoną ambulatoryjnie.
Przewlekłe leczenie chorób, opieka zdrowotna i profilaktyka
Opieka prewencyjna jest objęta bez podziału kosztów na pacjenta (tj. Firma ubezpieczeniowa pokrywa pełne koszty), ale tylko wtedy, gdy dana usługa profilaktyczna znajduje się na liście objętych usługami profilaktycznymi.
Istnieją trzy agencje, których zalecenia są wykorzystywane do stworzenia listy objętych usługami profilaktycznymi. Lista opracowana została głównie w oparciu o usługi, które otrzymały ocenę "A" lub "B" od US Task Force Services (USPSTF). Badanie przesiewowe w kierunku raka piersi u kobiet w wieku od 40 do 49 lat ma tylko ocenę "C" z USPSTF, ale dokonano wyjątku, aby włączyć ją do wykazu objętych usługami prewencyjnymi w ramach ACA.
Oprócz wytycznych USPSTF, Komitet Doradczy CDC ds. Szczepień (ACIP) zapewnia rekomendacje szczepionek, a Administracja Zasobów Zdrowia i Usług (HRSA) zapewnia dodatkowe zalecenia dotyczące profilaktyki dla kobiet, niemowląt i dzieci.
Antykoncepcja objęta jest opieką prewencyjną, co oznacza, że ubezpieczony jest dostępny bezpłatnie. Jednak plany ubezpieczeń zdrowotnych muszą obejmować tylko jedną wersję każdego z zatwierdzonych przez FDA rodzajów kobiecych środków antykoncepcyjnych.
Służby ratunkowe
Mimo że przewoźnicy ubezpieczeniowi od ubezpieczeń zdrowotnych mogą ograniczać większość usług świadczonych przez operatorów sieci, nie jest to prawdą w przypadku usług ratunkowych.
Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych nie może narzucić większego podziału kosztów na opiekę szpitalną w pogotowie szpitalnym i musi pozwolić ci iść do najbliższej izby przyjęć, nawet jeśli nie ma jej w sieci twojego planu.
Wymóg dotyczący ubezpieczenia zdrowotnego przez ubezpieczycieli zdrowotnych obejmuje również transport sanitarny, w tym ambulans lotniczy.
Należy jednak pamiętać, że naliczanie salda może nadal stanowić problem w sytuacjach awaryjnych, gdy używane są pogotowia ratunkowe i / lub pogotowie ratunkowe. Chociaż ACA wymaga, aby przewoźnicy obejmowali leczenie w nagłych wypadkach na poziomie sieci, nawet jeśli szpital lub dostawca pogotowia nie jest w sieci, to nie zobowiązuje on szpitala, lekarzy ratunkowych lub firmy obsługującej pogotowie ratunkowe do rozliczania pacjenta z ich rachunek, ponad to, co wypłaca firma ubezpieczeniowa pacjenta.
Niektóre państwa zakazały naliczania salda w sytuacjach nadzwyczajnych, a podobne przepisy zostały wzięte pod uwagę - ale jeszcze nie zostały przyjęte - na poziomie federalnym.
Hospitalizacja
Obejmuje to pełen zakres opieki szpitalnej, w tym leczenie lekarzy i pielęgniarek, usługi w szpitalach i aptekach oraz opiekę chirurgiczną.
Usługi laboratoryjne
Pracę laboratoryjną, która jest objęta zakresem opieki profilaktycznej opisanej powyżej, nie pokrywa się z dzieleniem kosztów dla pacjenta.
Inne niezbędne prace laboratoryjne są objęte normalnym planem podziału kosztów.
Opieka położnicza i noworodkowa
Obejmuje to całą opiekę macierzyńską, poród i opiekę nad noworodkiem, chociaż badania prenatalne są zwykle objęte opieką profilaktyczną (opisaną powyżej) i mogą być objęte bez podziału kosztów dla przyszłej matki.
Według HRSA opieka prenatalna należy do kategorii opieki dla kobiet. I choć w większości przypadków jest to objęte raz w roku, agencja zauważa, że w niektórych przypadkach "może być potrzebnych kilka wizyt w celu uzyskania wszystkich niezbędnych usług profilaktycznych".
Poza samymi badaniami istnieją pewne specyficzne testy (dotyczące cukrzycy ciążowej, wirusowego zapalenia wątroby typu B i niezgodności Rh), które dotyczą kobiet w ciąży w ramach opieki profilaktycznej, bez podziału kosztów.
Zdrowie psychiczne i leczenie uzależnień
Obejmuje to leczenie szpitalne i pozaszpitalne w celu leczenia chorób psychicznych i nadużywania substancji.
Wymogi parytetu zdrowia psychicznego przed ACA, chociaż ACA rozszerzyło prawo parzystości, aby zastosować je do indywidualnych planów rynkowych, a także do sponsorowanych przez pracodawcę pokrycia. Zgodnie z wymogiem parytetu, plan zdrowia nie może mieć bardziej restrykcyjnych limitów zasięgu dla leczenia zdrowia psychicznego niż dla leczenia medycznego / chirurgicznego.
Usługi pediatryczne, w tym opieka stomatologiczna i wzrokowa dla dzieci
W przeciwieństwie do innych EHB stomatologia dziecięca nie musi być objęta planami ubezpieczenia zdrowotnego w większości stanów. Zamiast tego giełda może po prostu oferować na sprzedaż samodzielne plany stomatologiczne dla dzieci.
Jeśli w obrocie sprzedawane są samodzielne plany stomatologiczne dla dzieci, a rodzina nabywa plan opieki zdrowotnej plus oddzielny plan dentystyczny dla dzieci, tylko koszt planu zdrowotnego jest liczony, gdy obliczana jest jego dopłata do składek . Może się to jednak zmienić na podstawie proponowanej reguły wydanej przez IRS w lipcu 2016 r . Zgodnie z proponowaną zasadą koszt stomatologii pediatrycznej zostałby uwzględniony w obliczeniach dotacji składek, nawet jeśli pokrycie stomatologiczne jest sprzedawane na giełdzie jako oddzielna polisa, a nie jako część planu zdrowotnego.
Nie ma wymogu, aby plany zdrowotne obejmowały stomatologię lub wizję dla dorosłych.
Leki na receptę
Indywidualne plany i małe grupy muszą obejmować leki na receptę, a ich formularze muszą zawierać co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei Amerykańskiej (USP) (lub więcej, jeśli plan benchmarkowy stanu obejmuje więcej).
Formularies są również opracowywane przy udziale komisji farmaceutycznych i terapeutycznych (P & T), ale mogą się one znacznie różnić w zależności od jednego ubezpieczyciela zdrowotnego.
Zgodnie z opisanymi powyżej wytycznymi w zakresie profilaktyki zdrowotnej plany zdrowotne muszą obejmować - bez ponoszenia kosztów przez ubezpieczonego - co najmniej jedną wersję każdego rodzaju kobiecego środka antykoncepcyjnego zatwierdzonego przez FDA.
W przypadku innych leków obowiązują zasady podziału kosztów, a plany mogą wymagać terapii krokowej (wymóg, aby ubezpieczony zaczął od najbardziej opłacalnych i najmniej ryzykownych leków, aby sprawdzić, czy działają, zanim spróbują droższych, bardziej ryzykownych leków) .
Większość ubezpieczycieli zdrowotnych umieszcza narkotyki na poziomach od jednego do czterech. Narkotyki pierwszego poziomu mają najniższe koszty z kieszeni, a leki na poziomie czwartym (lub leki specjalistyczne) mają najwyższe koszty z kieszeni.
Usługi rehabilitacyjne i habilitacyjne
Dotyczy to zarówno terapii, jak i urządzeń potrzebnych do rehabilitacji i habilitacji.
Usługi rehabilitacyjne koncentrują się na odzyskaniu utraconych zdolności, takich jak terapia zajęciowa lub fizyczna po wypadku lub udarze.
Usługi habilitacyjne zapewniają przede wszystkim pomoc w zdobywaniu umiejętności, takich jak mowa lub terapia zajęciowa dla dziecka, które nie mówi lub nie chodzi zgodnie z oczekiwaniami.
Ograniczenia co do liczby wizyt na rok zazwyczaj mają zastosowanie (chociaż plany nie mogą narzucać limitów dolara na EHB, dozwolone są limity odwiedzin). W niektórych stanach limit dotyczy połączenia terapii fizycznej, terapii zajęciowej i terapii logopedycznej, podczas gdy inne mają oddzielne limity dla każdego rodzaju terapii.
> Źródła:
> Centrum Informacji Konsumentów i Nadzoru Ubezpieczeniowego, Ustawy Parytetu Zdrowia Psychicznego i Ustawy o Równouprawnieniu.
> Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom, Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP).
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA, Administracja Zasobami i Usługami Zdrowotnymi.
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA, Administracja Zasobami i Usługami Zdrowotnymi, Wytyczne w sprawie profilaktyki kobiet.
> Grupa zadaniowa US Preventive Services, zalecenia USPSTF A i B.