Co musisz wiedzieć
Formuła leku to lista leków na receptę, zarówno generycznych , jak i firmowych, które są preferowane przez Twój plan zdrowotny. Twój plan zdrowotny może opłacać tylko leki, które znajdują się na tej "preferowanej" liście. Dodatkowo, plany zdrowotne będą płacić tylko za leki, które zostały zatwierdzone do sprzedaży przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA).
Celem formularza twojego planu opieki zdrowotnej jest skierowanie cię do najmniej kosztownych leków, które są wystarczająco skuteczne w leczeniu Twojego stanu zdrowia.
Zapłacisz więcej, jeśli ty i twój lekarz wybierzesz lek, który nie jest objęty formułą twojego planu opieki zdrowotnej.
Plany zdrowotne często wymagają od lekarzy przepisywania leków zawartych w formularzu, gdy tylko jest to możliwe. Wiele planów zdrowotnych sprawdza, czy lekarz używa formuły planu opieki zdrowotnej. Jeśli nie, plan zdrowia może komunikować się z lekarzem i zachęcać ją do stosowania leków na formularzu.
Wskazówka dla dr. Mike'a: Jeśli nie rozumiesz korzyści wynikających z planu, możesz być zaskoczony, gdy musisz zapłacić pełny koszt detaliczny za receptę.
Kto wybiera leki na formularzu?
W większości planów zdrowotnych, formularz jest opracowany przez aptekę i komitet terapeutyczny złożony z farmaceutów i lekarzy z różnych specjalności medycznych.
Komitet dokonuje przeglądu nowych i istniejących leków oraz wybiera leki, które należy uwzględnić w formularzu planu opieki zdrowotnej w oparciu o bezpieczeństwo i to, jak dobrze działają.
Następnie komitet wybiera najbardziej opłacalne leki w każdej klasie terapeutycznej. Klasa terapeutyczna to grupa leków, które leczą określony stan zdrowia lub działają w określony sposób. Na przykład antybiotyki są stosowane w leczeniu zakażeń.
W ramach reform wprowadzonych przez ustawę o przystępnej cenie, plany indywidualne i małe grupy muszą zawierać co najmniej jeden narkotyk z każdej kategorii i klasy US Pharmacopeia, LUB taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie USP, co państwowy plan odniesienia, którykolwiek jest większy.
Zazwyczaj formularze są aktualizowane co roku, choć mogą ulec zmianie przez cały rok. Niektóre zmiany zależą od dostępności nowych leków, a inne występują, jeśli FDA uzna, że lek nie jest bezpieczny.
Co to jest współpłacenie?
Współpłacenie to Twoja część kosztu recepty, gdy jest ona określona jako kwota płaskiego dolara. Na przykład, jeśli Twój plan obejmuje narkotyki na poziomie 1 z 20-dolarową kopią i narkotykami na poziomie 2 z 40-miesięczną kopalnią, są to kwoty, które zapłacisz, gdy wypełnisz receptę, a pozostały koszt pokryje twój plan opieki zdrowotnej.
Co to jest Coinsurance?
Jeśli twój plan zdrowia wykorzystuje koasekurację do pokrycia na receptę (bardzo często w przypadku narkotyków na poziomie 4 i wyższym), oznacza to, że zapłacisz procent kosztów leku, a nie ustaloną kwotę pieniędzy. Jeśli więc lek na poziomie 4 kosztuje 1000 USD, a twój plan ma 30 procent ubezpieczenia na poziomie 4, oznacza to, że za wypełnienie recepty odpowiadasz za 300 $.
W przypadku niektórych warunków - np. Stwardnienia rozsianego - wszystkie dostępne leki są uważane za leki specjalistyczne, co oznacza, że zwykle są na poziomie 4 lub wyższym, a często ma zastosowanie współubezpieczenie. Rezultatem może być bardzo wysoki podział kosztów dla ubezpieczonych, ale całkowite limity out-of-pocket narzucone przez ACA powodują, że plan zdrowotny zbierze w końcu 100 procent kosztów, gdy członek osiągnie limit podziału kosztów na rok.
Co to jest poziom formuły?
Narkotyki na formularzu są zwykle pogrupowane na tierach, a twoja współpłacenie lub współdecydowanie jest ustalane na podstawie poziomu, na którym twój lek jest włączony. Typowy formularz leku obejmuje cztery lub pięć poziomów. Najniższy poziom będzie miał najniższy podział kosztów , podczas gdy leki na najwyższym poziomie będą miały największy podział kosztów.
Poziom 1 ma najniższą współpłatność i zwykle obejmuje leki generyczne .
Poziom 2 ma wyższą współpłatność niż poziom 1 i może obejmować niepożądane leki generyczne i / lub preferowane leki markowe.
Poziom 3 ma jeszcze wyższą współpłatność i może zawierać preferowane lub niepreferowane leki markowe.
Poziom 4 i 5 W zależności od planu, twoje leki o najwyższej wartości będą zazwyczaj na poziomie 4 lub 5. Twój plan zdrowotny może umieścić lekarstwo w górnym rzędzie, ponieważ jest nowy i jeszcze nie udowodniono, że jest bezpieczny lub skuteczny. Lub lek może być w górnej warstwie, ponieważ istnieje podobny lek na niższym poziomie formuły, które mogą zapewnić ci tę samą korzyść przy niższych kosztach. Leki specjalne są zaliczane do najwyższego poziomu. Narkotyki w górnym rzędzie są zazwyczaj pokrywane monetarnością, a nie koperkiem, więc twoje koszty z kieszeni na tym poziomie mogą być dość wysokie.
W przypadku niektórych z tych leków Twój plan zdrowotny mógł zostać wynegocjowany z firmą farmaceutyczną, aby uzyskać niższą cenę. W zamian, twój plan zdrowotny określa lek jako "preferowany lek", a tym samym czyni go dostępnym w niższym stopniu, co skutkuje niższym podziałem kosztów.
Twój plan zdrowia może również dostarczyć listę leków, które nie są objęte ubezpieczeniem i za które musisz zapłacić pełną cenę detaliczną. Lista ta może zawierać eksperymentalne leki, leki dostępne bez recepty i tak zwane leki na styl życia, takie jak te stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji lub utraty wagi.
Czy Formularies mają jakieś ograniczenia?
Większość formularzy z planem opieki zdrowotnej ma procedury ograniczające lub ograniczające niektóre leki. Ma to na celu zachęcenie lekarza do właściwego stosowania określonych leków, a także do zaoszczędzenia pieniędzy poprzez zapobieganie nadużywaniu leków. Niektóre typowe ograniczenia obejmują:
Uprzednia autoryzacja : procedura, za pomocą której lekarz musi uzyskać zgodę z planu opieki zdrowotnej, aby uzyskać ubezpieczenie lekiem na formularzu. Najczęściej są to leki, które mogą mieć problemy z bezpieczeństwem, mają duży potencjał do niewłaściwego użycia lub mają tańsze alternatywy na formularzu.
Dozowanie jakości opieki: proces, w którym twój plan zdrowia sprawdza leki na receptę przed ich napełnieniem, aby upewnić się, że ilość i dawka jest zgodna z zaleceniami FDA
Step Therapy : proces, w którym twój plan zdrowia wymaga najpierw wypróbowania określonego leku w celu leczenia twojego stanu zdrowia przed użyciem innego leku dla tego warunku. Zwykle pierwszy lek jest tańszy.
Czy istnieją wyjątki od tych zasad?
Twój plan opieki zdrowotnej może być otwarty na zrobienie wyjątku w kilku sytuacjach:
- Poprosiłeś o plan, aby pokryć leki, których nie ma na formularzu.
- Poprosiłeś o plan zniesienia ograniczeń dotyczących zakresu lub ograniczeń dotyczących leków.
- Poprosiłeś o plan dostarczenia lekarstwa z bardziej przystępnym współpłaceniem.
Ogólnie rzecz biorąc, twój plan zdrowia rozważy te wyjątki, jeśli ich brak zasięgu leczenia spowoduje, że użyjesz mniej skutecznego leku lub spowodujesz szkodliwe zdarzenie medyczne.
Jeśli Twoja prośba o wyjątek zostanie odrzucona, masz prawo odwołać się od tej decyzji. Wszystkie plany zdrowotne mają proces odwoławczy, który może obejmować bezstronne osoby, które nie są zatrudnione w ramach planu. Co więcej, jeśli twoje odwołanie zostanie odrzucone, nadal możesz zdecydować o przepisaniu leku przez twojego lekarza, ale będziesz odpowiedzialny za pełne zaaplikowanie leku.
Kilka rad od dr Mike'a
Poznaj Formułę swojego planu zdrowotnego
Wszystkie plany zdrowotne mają różne formulacje i ważne jest, aby zrozumieć formułę swojego planu. Po zapisaniu się powinieneś otrzymać broszurę opisującą formułę i listę wszystkich zatwierdzonych leków wraz z wyjaśnieniem współpłatności i / lub współubezpieczenia poziomów. Możesz także uzyskać dostęp do formularza swojego planu online. Jeśli nie otrzymałeś formularza, zadzwoń pod numer biura obsługi klienta na swojej karcie narkotyków, aby poprosić o taki.
Porozmawiaj ze swoim lekarzem
Jeśli potrzebujesz recepty, porozmawiaj ze swoim pracownikiem opieki zdrowotnej o przepisywaniu leku generycznego lub preferowanego leku markowego, jeśli jest to odpowiednie dla twojego stanu zdrowia.
Wybierz mądrze swój plan zdrowotny
Jeśli masz wybór planów zdrowotnych i potrzebujesz leków na przewlekłą chorobę, powinieneś spojrzeć na różne formularze i wybrać plan, który obejmuje twoje leki.
Zaktualizowane przez Louise Norris.
> Źródła:
> Centrum Informacji Konsumpcyjnej i Nadzoru Ubezpieczeniowego, Informacje na temat Planów Benchmarków Istotnych Korzyści Zdrowotnych (EHB),
> Centrum Usług Medicare i Medicaid, Ostateczne Zawiadomienie o Świadczeniach i Parametrach Płatności na rok 2016