Kroki do podjęcia, jeśli ubezpieczyciel zaprzecza pokryciu
Coraz częściej płatnicy zdrowia nalegają, aby pacjenci uzyskiwali pozwolenie przed poddaniem się testowi medycznemu lub leczeniu. I po przeglądzie mogą zdecydować, że w ogóle nie będą tego traktować. Przy wysokich składkach, które wiele osób płaci, może to być bardzo niepokojące. Dlaczego płatnicy czasami zaprzeczają zakresowi zalecanego przez lekarza leczenia i co można zrobić, jeśli to nastąpi?
Jakie są alternatywy?
Roots of Insurance odmowa opieki
Niewiele jest frustracji, że rywal będzie odrzucany, gdy lekarz przedstawi konkretne zalecenie dotyczące terapii poprawiającej stan zdrowia. Nie stanowi to odosobnionej troski i może wystąpić niezależnie od tego, czy posiadasz prywatne ubezpieczenie, czy też jesteś objęty systemem rządowym, takim jak Medicare lub Medicaid. Kiedy wreszcie poczujesz, że masz odpowiedź i / lub rozwiązanie jakiegoś problemu, te zaprzeczenia mogą być katastrofalne.
Dlaczego to się dzieje?
Podobnie jak wiele innych tajemnic opieki medycznej, które odnoszą się do kosztów opieki, podstawową odpowiedzią na to pytanie jest " podążaj za pieniędzmi ".
Odmowa opieki jest formą racjonowania opieki zdrowotnej . Możesz pomyśleć o tym w ten sposób: ubezpieczyciel lub płatnik ma nadzieję, że weźmie o wiele więcej pieniędzy niż zapłacą. Oznacza to, że za każdym razem, gdy będziesz potrzebować testu lub leczenia, dokonają oceny, czy jest to najbardziej opłacalny sposób diagnozowania lub leczenia z powodzeniem.
Jeśli potrzebujesz leczenia lub testu i nie jest to uważane za część standardu opieki nad twoim problemem medycznym, to mogą mieć powód, by oszczędzać pieniądze, odmawiając tego testu lub leczenia dla ciebie.
Płatnicy wiedzą, że wśród trójkąta opieki zdrowotnej (ciebie, twojego lekarza i płatnika) cele każdego są inne.
Po prostu chcesz się dobrze. Twój ubezpieczyciel chce zarabiać pieniądze. Twój lekarz chce obu, chociaż to, co to oznacza, może się różnić w zależności od praktyki. Niektórzy lekarze mogą wybrać test lub procedurę, która zwiększy jej dochód, lub zamiast tego, odchudzić się od testu lub leczenia, za które może zostać ukarana. W przypadku płatników, zarabianie pieniędzy nie zawsze oznacza odmowę testów. Warunki, które nie są odpowiednio leczone, mogą w długim okresie kosztować ich znacznie więcej.
Chociaż te różnice w motywacji mogą być frustrujące dla pacjentów, niekoniecznie jest to złe, jeśli dostępne są inne równie skuteczne metody leczenia lub testy. Im mniej pieniędzy wydaje wydawca, tym mniej płacimy składki.
Odmowa, gdy nie ma alternatywnego testu lub leczenia
Zaprzeczenia mogą być szczególnie trudne, gdy nie ma alternatywnego leczenia, które jest objęte ubezpieczeniem. Przykłady, w których nie może być alternatywy to:
- Rzadka choroba, wymagająca drogiego leku, operacji lub innej formy leczenia.
- Nowa forma technologii opieki zdrowotnej.
- Leki poza etykietą (leki przepisane do leczenia innego niż zatwierdzony).
- Współczujące leki na zażywanie narkotyków ( leki badawcze jeszcze nie zatwierdzone, ale które mogą być najlepszą opcją).
- Ziołowe i / lub odżywcze suplementy.
Co możesz zrobić, jeśli odmówisz opieki nad płatnikiem?
Jeśli nie masz dostępu do płatnika, nie panikuj. Odmowa nie oznacza, że twój płatnik absolutnie nie obejmie testu lub procedury. Jest wiele niuansów w medycynie i nie ma dwóch takich samych osób. Czasami płatnik musi po prostu uzyskać informacje, dlaczego dany test lub terapia będzie najbardziej korzystna dla danej osoby.
Przed podjęciem któregoś z kolejnych kroków wykonaj kilka połączeń. Nierzadko zdarza się, że test lub procedura jest odrzucana tylko dlatego, że nie jest poprawnie zakodowana . Wiele irytujących odmów wymaga tylko połączenia wyjaśniającego stan i wskazanie.
Jeszcze raz, zanim zadzwonisz, upewnij się, że leczenie, które chcesz uwzględnić, nie jest wyraźnie wyłączone z twojego planu. Na przykład, nawet jeśli masz akceptowalne wskazanie, ubezpieczyciele nie będą prawdopodobnie płacić za marihuanę medyczną . W takim przypadku ubezpieczenie nie opłaca się bez względu na to, jaki masz stan lub objawy, z którymi się borykasz.
Jeśli odmawiasz opieki nad płatnikiem, możesz zrobić kilka rzeczy.
- Walcz z zaprzeczeniem . Czasami wystarczy tylko skontaktować się z obsługą klienta płatnika. Zapytaj, dlaczego odmówiono ci, i jakie dowody będą potrzebne, aby odwrócić decyzję. Następnie pracuj pilnie, aby zmienić zdanie.
- Zapytaj swojego lekarza, jaka alternatywa może istnieć . Prawdopodobnie powinno to być zrobione w tym samym czasie, co walka z odmową, ponieważ możliwe jest, że twój ubezpieczyciel powie ci, że istnieje alternatywa. Posiadanie tych informacji pomoże ci kontynuować walkę lub da ci spokój, że plan A nie jest twoją jedyną opcją.
- Zapłać gotówkę za usługę . Łatwo jest zapomnieć, że nadal możesz mieć test lub procedurę, której odmawia twoje ubezpieczenie, jeśli sam zdecydujesz się zapłacić. Jeśli zdecydujesz się przejść do tego planu, pamiętaj, aby negocjować ceny z lekarzem. Często lekarze, którzy przyjmują gotówkę (nie wszyscy), obniżają opłaty, gdy wiedzą, że osoba musi zapłacić z własnej kieszeni.
- Nie wykonuj testu lub leczenia . Ta opcja jest odległym czwartym. Ta opcja jest w zasadzie akceptowalna tylko wtedy, gdy nie wierzysz, że potrzebujesz testu lub leczenia. W takim przypadku nie zadajesz tego pytania!
Inne wskazówki, które mogą ułatwić ten proces, to:
- Zachowaj ostrożne zapisy . Wpisz daty, godziny i nazwiska osób, z którymi rozmawiasz w firmie ubezpieczeniowej. Poproś o pisemne potwierdzenie wszelkich zaleceń lub zmian, najlepiej pocztą elektroniczną, aby zawierała pieczątkę na czas i datę. Innymi słowy, utwórz ślad papieru.
- Przeczytaj uważnie swój plan świadczeń. Przygotuj się na podanie powodów, które wspierają wymagania twojego planu. Prawdopodobnie będziesz czuć się sfrustrowany, gdy będziesz musiał poinformować swoją firmę ubezpieczeniową, co jest napisane w ich planie, ale nie jest to rzadkością.
Dolna linia, jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne zaprzecza pokryciu
Odmowa ubezpieczenia zdrowotnego może być bardzo frustrująca, gdy jesteś pacjentem. Tym bardziej, że twój lekarz uważa, że powinieneś mieć konkretny test lub leczenie. Łatwo się złościć i chcieć krzyczeć!
Zamiast tego często najlepiej przemyśleć swoje opcje. W pierwszej kolejności porozmawiaj z lekarzem na temat alternatywnych rozwiązań. Znając te opcje, możesz następnie zobiektywizować swoją sytuację, wymieniając zalety i wady zarówno dla zakrytych, jak i niezakrytych zabiegów. Każda osoba jest inna i mogą istnieć wyraźne wskazania, dlaczego jedna terapia jest lepsza (zarówno pod względem skuteczności, jak i działań niepożądanych) niż inna w zależności od konkretnej sytuacji medycznej. Wielu lekarzy "pójdzie do nietoperza", jeśli tak się stanie.
Jeśli uczciwie okaże się, że niezabezpieczone badanie lub leczenie byłoby dla ciebie lepsze, nie poddawaj się. Walcz z zaprzeczeniem. Pamiętaj, że ubezpieczyciele szukają liczby przy podejmowaniu decyzji, a ludzie nie są statystykami. Twój ubezpieczyciel ma jedynie ograniczone informacje podczas rozpatrywania twojej prośby, a czasem po prostu potrzebuje trochę więcej "edukacji" w swoim stanie i osobistej historii medycznej, aby rozpoznać potrzebę pożądanego leczenia.
Nawet jeśli twój ubezpieczyciel ostatecznie zaprzecza twojemu traktowaniu (po walce z zaprzeczeniem) pamiętaj, że nie są one ostatecznym autorytetem w twoim zdrowiu. Choć może to być poważny wydatek, nadal pozostaje możliwość samopłacania. Jeśli nie masz pieniędzy na koncie czekowym, jak większość osób nie ma, rozważ sposoby na sfinansowanie leczenia, takie jak zaciągnięcie kolejnego kredytu hipotecznego, pożyczanie od przyjaciół i rodziny, korzystanie z Go Fund Me na Facebooku, posiadanie fundraisera i wiele więcej. Jeśli zdecydujesz się na tę trasę, pamiętaj, że wydatki medyczne, które płacisz z własnej kieszeni, często podlegają odliczeniu od podatku , a w takiej sytuacji często powodują znaczną ulgę.
> Źródła:
> Gilmore, A. Złożoność wartości wzorców średniego poziomu odmowy. Zarządzanie finansami służby zdrowia . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Odwołanie i decyzja towarzystwa ubezpieczeniowego. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/