Kto płaci podstawowej, wtórnej lub trzeciorzędowej za roszczenia medyczne

Zrozumienie koordynacji korzyści

Koordynacja świadczeń (COB) jest terminem używanym, gdy pacjent ma dwa lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego. W celu ustalenia, który plan ubezpieczeń zdrowotnych pokrywa podstawowy (pierwszy), wtórny (drugi) lub trzecirzędny (trzeci), obowiązują pewne zasady. Istnieje kilka wytycznych określających, w jakiej kolejności urząd medyczny musi rozliczać każdy plan ubezpieczenia zdrowotnego:

Zależna / niezależna reguła

Zależna / niezależna reguła dotyczy abonenta abonamentu ubezpieczenia zdrowotnego i małżonka subskrybenta. Podstawowym płatnikiem jest plan ubezpieczenia zdrowotnego obejmujący pacjenta jako pracownika, subskrybenta lub członka. Drugorzędny płatnik to plan ubezpieczenia zdrowotnego obejmujący pacjenta jako osobę pozostającą na utrzymaniu.

Reguła urodzinowa

Zasada urodzinowa dotyczy dzieci na utrzymaniu, jeśli rodzice są małżeństwem, nie są oddzieleni lub mają wspólny nakaz opieki, który nie określa odpowiedzialności za ochronę zdrowia. Reguła urodzinowa określa, że ​​główny płatnik jest określany przez rodzica, którego urodziny przypadają w pierwszym roku kalendarzowym. W przypadku, gdy oboje rodzice mają takie same urodziny, plan ubezpieczenia zdrowotnego, który zapewnia ochronę dłużej, jest głównym płatnikiem.

Zasada powiernicza

Zasada opieki dotyczy dzieci pozostających na utrzymaniu rozwiedzionych lub rozdzielonych rodziców bez orzeczenia o rozwodzie. Kolejność ubezpieczycieli wynika z tego zamówienia:

1. Rodzic opiekuńczy
2. Współmałżonek rodzica opiekuńczego
3. Nieizolacyjny rodzic
4. Współmałżonek nieizolacyjnego rodzica

W przypadku orzeczenia rozwodowego, głównym ubezpieczycielem jest plan ubezpieczenia zdrowotnego rodzica, który jest wyznaczony przez sądy do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym dziecka.

Zasada subskrybenta

Reguła subskrybenta określa:

1. Kiedy abonent ma aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego i plan ustawy COBRA ( skonsolidowana regulacja zbiorcza Omnibus ), aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego jest głównym płatnikiem.
2. Gdy abonent lub jego współmałżonek ma aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego i plan COBRA, głównym ubezpieczycielem jest plan ubezpieczenia zdrowotnego abonenta.
3. Kiedy abonent ma aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego i nieaktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego, aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego jest głównym płatnikiem.
4. Gdy abonent ma dwa aktywne plany ubezpieczenia zdrowotnego, najdłużej działający plan ubezpieczenia zdrowotnego jest głównym płatnikiem.

Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer lub MSP odnosi się do świadczeń Medicare, gdy Medicare nie jest ubezpieczeniem podstawowym. Medicare wymaga od wszystkich pracowników służby zdrowia, aby wiedzieli, jak ustalić, kiedy Medicare jest głównym lub dodatkowym ubezpieczeniem dla swoich pacjentów Medicare. Medicare ma podstawowe znaczenie, gdy pacjent:

1. 65 lat i więcej i ma mały grupowy plan zdrowotny za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub za pośrednictwem obecnego pracodawcy współmałżonka
2. 65 lat lub więcej z ubezpieczeniem za pośrednictwem planu emerytalnego
3. Niepełnosprawni i mają mały grupowy plan zdrowotny za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub za pośrednictwem obecnego pracodawcy współmałżonka

W przypadkach, gdy ubezpieczenie podstawowe odrzuca roszczenie, Medicare może zapłacić tylko w określonych sytuacjach.

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej

W przypadku usług związanych z wypadkami poniższe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej powinno być zawsze składane jako podstawowe:

1. Pojazdy silnikowe lub ubezpieczenia samochodowe, w tym bez winy, polisy lub Med Pay
2. Ubezpieczenie od odszkodowań pracowniczych
3. Ubezpieczenie właściciela domu
4. Ubezpieczenie Malpractice
5. Ubezpieczenie od odpowiedzialności biznesu

Medicaid - płatnik ostatniego ośrodka

Medicaid zawsze jest płatnikiem ostatniej instancji. Oznacza to po prostu, że Medicaid zawsze opłaca się jako ostatni, jeśli są dostępne inne plany ubezpieczeń zdrowotnych. Odbiorcy są zobowiązani do informowania Medicaid o wszelkich informacjach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Dostawcy są również odpowiedzialni za powiadamianie Medicaid o ubezpieczeniu od strony trzeciej, o którym się dowiadują, a także o informowaniu Medicaid o wszelkich płatnościach stron trzecich, które otrzymują w imieniu odbiorcy.