HMO, PPO, EPO, POS - jaki plan wybrać?

Zrozumienie zarządzanej opieki jest kluczową częścią wyboru planu zdrowotnego

Aby wybrać najlepsze ubezpieczenie zdrowotne dla siebie i swojej rodziny, musisz zrozumieć różnicę między planem zdrowotnym HMO, PPO, EPO i POS. Są to akronimy różnych rodzajów zarządzanych planów opieki dostępnych w większości obszarów.

Przegląd

• HMO = Health Maintenance Organisation: HMO mają zwykle niższe miesięczne składki i niższy udział w kosztach niż plany z mniejszymi ograniczeniami sieciowymi, ale wymagają skierowania do głównego dostawcy usług (PCP) i nie będą płacić za opiekę poza siecią, z wyjątkiem sytuacji kryzysowych .

• PPO = Preferowana organizacja dostawcy: PPO mają tę nazwę, ponieważ mają sieć preferowanych przez nich dostawców, ale nadal będą płacić za opiekę poza siecią. Biorąc pod uwagę, że są mniej restrykcyjne niż większość innych typów planów, mają tendencję do wyższych miesięcznych składek i wymagają większego podziału kosztów. Chociaż plany PPO były powszechną opcją w przeszłości, stały się mniej popularne w ostatnich latach, ponieważ plany zdrowotne zmniejszają wielkość ich sieci dostawców i coraz częściej przechodzą na EPO i HMO w celu kontrolowania kosztów. PPO są nadal powszechne wśród sponsorowanych przez pracodawcę planów zdrowotnych, ale zniknęły całkowicie na indywidualnym rynku ubezpieczeniowym w niektórych stanach (indywidualne ubezpieczenie to rodzaj, który kupujesz samemu - w tym przez wymianę w twoim stanie - w przeciwieństwie do uzyskania od pracodawcy )
• EPO = Exclusive Provider Organization: EPO otrzymały tę nazwę, ponieważ mają sieć dostawców, z których korzystają wyłącznie . Musisz trzymać się dostawców z tej listy lub EPO nie zapłaci. Jednak EPO na ogół nie sprawi, że otrzymasz skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, aby odwiedzić specjalistę. Pomyśl o EPO jako podobnym do PPO, ale bez pokrycia dla opieki poza siecią.

• POS = Point of Service: plany POS przypominają HMO, ale są mniej restrykcyjne, ponieważ w pewnych okolicznościach możesz uzyskać opiekę poza siecią, tak jak w przypadku PPO. Podobnie jak w przypadku HMO, wiele planów POS wymaga od ciebie skierowania PCP do opieki, niezależnie od tego, czy jest w sieci, czy poza nią.

Dla porównania, niezarządzane plany opieki są nazywane planami odszkodowań.

Są to plany zdrowotne, które nie mają sieci dostawców, i po prostu zwracają część opłat za jakąkolwiek świadczoną usługę medyczną. Plany odszkodowawcze straciły na wartości w ciągu ostatnich kilku dekad i dziś są bardzo rzadkie. Plany dentystyczne są nadal powszechne, ale praktycznie wszystkie komercyjne duże plany medyczne wykorzystują opiekę zarządzaną

[Medyczne plany naprawcze uznawane są za wyłączone świadczenia na podstawie ustawy o niedrogiej opiece i nie podlegają tym przepisom; zakres objęty stałym planem odszkodowawczym nie jest uważany za minimalny niezbędny zakres, co oznacza, że ​​osoby, które mają takie plany, nie są uważane za ubezpieczone i podlegają indywidualnej karze mandatowej ACA .].

Zauważ, że inny często używany akronim, HSA , nie odnosi się do typu zarządzanej opieki. HSA oznacza konto oszczędnościowe, a plany kwalifikowane przez HSA mogą być HMO, PPO, EPO lub POS. Plany kwalifikujące się do HSA muszą spełniać określone wymagania projektowe określone przez IRS, ale nie są ograniczone pod względem rodzaju zarządzanej opieki, z której korzystają.

Aby wybrać najlepszy rodzaj planu zdrowotnego dla swojej sytuacji, musisz zrozumieć sześć ważnych sposobów, w jakie plany zdrowotne mogą się różnić i jak każdy z nich wpłynie na Ciebie.

Następnie musisz się dowiedzieć, jak działają HMO, PPO, EPO i POS, pod względem tych sześciu punktów porównania.

Punkty różnicowania

Sześć podstawowych sposobów HMO, PPO, EPO i planów POS różnią się:

• Niezależnie od tego, czy wymagane jest posiadanie lekarza pierwszego kontaktu (PCP)
• Niezależnie od tego, czy wymagane jest skierowanie do specjalisty, czy uzyskanie innych usług
• Niezależnie od tego, czy musisz mieć pre-autoryzowane usługi opieki zdrowotnej
• Niezależnie od tego, czy plan opieki zdrowotnej pokryje opiekę, którą otrzymasz poza siecią dostawcy
• Ile kosztuje współodpowiedzialność za płacenie, kiedy korzystasz z ubezpieczenia zdrowotnego

• Niezależnie od tego, czy musisz zgłosić roszczenia ubezpieczeniowe i zrobić papierkową robotę

Jak porównać plany

Przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego różnią się w zależności od stanu, a czasami plan nie będzie sztywno wiązał się z typowym planem. Skorzystaj z tej tabeli jako ogólnego przewodnika, ale przeczytaj drobny wydruk na stronie Podsumowanie korzyści i zakresu każdego planu, który rozważasz, zanim się zarejestrujesz. W ten sposób będziesz mieć pewność, czego każdy plan się od Ciebie oczekuje i czego możesz się po nim spodziewać.

	Wymaga PCP	Wymaga skierowań	Wymaga pre-autoryzacji	Płaci za opiekę poza siecią	Podział kosztów	Czy musisz złożyć dokumentację roszczenia?
HMO	tak	tak	Zazwyczaj nie jest wymagane. W razie potrzeby PCP to robi.	Nie	Zazwyczaj niższe	Nie
POS	tak	tak	Zazwyczaj nie. W razie potrzeby PCP prawdopodobnie to robi. Opieka poza siecią może mieć różne zasady.	Tak, ale wymaga odesłania PCP.	Zwykle niższe w sieci, wyższe w przypadku braku połączenia z siecią.	Tylko dla roszczeń spoza sieci.
EPO	Nie	Nie	tak	Nie	Zazwyczaj niższe	Nie
PPO	Nie	Nie	tak	tak	Zwykle wyższe, zwłaszcza w przypadku opieki poza siecią.	Tylko dla roszczeń spoza sieci.

Wymagania lekarza

Niektóre rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych wymagają posiadania lekarza pierwszego kontaktu. W tych planach zdrowia rola PCP jest tak ważna, że ​​plan przydzieli ci PCP, jeśli nie wybierzesz szybko z listy planu. Plany HMO i POS wymagają PCP.

W tych planach PCP jest głównym lekarzem, który koordynuje również wszystkie inne usługi opieki zdrowotnej. Na przykład, twoje współrzędne PCP wymagają usług, takich jak fizjoterapia lub tlen w domu. On lub ona koordynuje opiekę otrzymywaną od specjalistów.

Ponieważ Twój PCP decyduje, czy potrzebujesz specjalisty, czy też nie masz określonego rodzaju usługi opieki zdrowotnej lub testu, w tych planach Twój PCP działa jako strażnik kontrolujący twój dostęp do specjalistycznych usług opieki zdrowotnej.

W planach bez wymogu PCP uzyskanie dostępu do specjalistycznych usług może być mniej kłopotliwe, ale masz większą odpowiedzialność za koordynację swojej opieki. Plany EPO i PPO nie wymagają PCP.

Wymaganie referencyjne

Ogólnie rzecz biorąc, plany zdrowotne, które wymagają posiadania PCP, wymagają również skierowania od PCP przed wizytą u specjalisty lub uzyskania innego rodzaju usług opieki zdrowotnej, które nie są nagłe. Wymaganie skierowania to sposób, w jaki firma ubezpieczeniowa kontroluje koszty, upewniając się, czy rzeczywiście potrzebujesz specjalisty lub uzyskać tak kosztowną usługę lub test.

Wady tego wymogu obejmują opóźnienia w obserwacji specjalisty i możliwość nie zgadzania się z PCP na temat tego, czy potrzebujesz specjalisty. Ponadto, pacjent może ponosić dodatkowe koszty z powodu kopru wymaganego do wizyty PCP, jak również wizyty specjalistycznej.

Korzyści z tego wymogu obejmują zapewnienie, że wybierasz odpowiedni rodzaj specjalistycznej i eksperckiej koordynacji opieki. Jeśli masz wielu specjalistów, Twój PCP jest świadomy tego, co każdy specjalista robi dla ciebie i zapewnia, że ​​terapie specjalistyczne nie są ze sobą w konflikcie.

Chociaż jest typowe, że HMO i POS planują mieć wymagania odsyłające, niektóre zarządzane plany opieki, które tradycyjnie wymagały skierowań PCP, przeszły na model "otwartego dostępu", który pozwala członkom widzieć specjalistów w sieci planu bez skierowania. Więc chociaż istnieją ogólniki dotyczące zarządzanych planów opieki, nie ma możliwości zastąpienia drobnego druku własnym planem lub planami, które rozważasz.

Wstępna autoryzacja

Wymóg preautoryzacji lub wcześniejszego zezwolenia oznacza, że ​​zakład ubezpieczeń zdrowotnych wymaga uzyskania od nich zgody na niektóre rodzaje usług opieki zdrowotnej, zanim uzyskasz taką opiekę. Jeśli nie otrzymasz pre-autoryzacji, plan zdrowotny może odmówić zapłaty za usługę.

Plany zdrowotne utrzymują koszty pod kontrolą, upewniając się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. W planach, które wymagają posiadania PCP, lekarz jest przede wszystkim odpowiedzialny za upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. Plany, które nie wymagają PCP (takie jak plany EPO i PPO) wykorzystują preautoryzację jako mechanizm do osiągnięcia tego samego celu: plan zdrowotny płaci tylko za opiekę medycznie niezbędną.

Plany różnią się tym, jakie rodzaje usług muszą być wstępnie autoryzowane, ale prawie powszechnie wymagają wstępnego zatwierdzenia przyjęć i zabiegów w szpitalu. Wiele z nich wymaga również preautoryzacji w przypadku skanów MRI lub TK, drogich leków na receptę i sprzętu medycznego, takich jak tlen w domu i łóżka szpitalne.

Pre-autoryzacja czasami zdarza się szybko i będziesz mieć autoryzację zanim jeszcze opuścisz gabinet lekarski. Częściej zajmuje to kilka dni. W niektórych przypadkach może to potrwać kilka tygodni.

Opieka poza siecią

Programy HMO, PPO, EPO i POS mają wszystkie sieci dostawców. Ta sieć obejmuje lekarzy, szpitale, laboratoria i innych dostawców, którzy albo mają umowę z planem opieki zdrowotnej, albo, w niektórych przypadkach, są zatrudnieni w planie opieki zdrowotnej. Plany różnią się w zależności od tego, czy będziesz mieć ubezpieczenie zdrowotne od dostawców, którzy nie są w swojej sieci.

Jeśli zauważysz lekarza spoza sieci lub wykonasz badanie krwi w laboratorium poza siecią, niektóre plany zdrowotne nie będą opłacane. Utkniesz, płacąc cały rachunek za opiekę, którą pozbyłeś się z sieci. Wyjątkiem jest pomoc doraźna. Zarządzane plany opieki obejmują opiekę w nagłych wypadkach otrzymywaną w sali pogotowia poza siecią tak długo, jak plan opieki zdrowotnej zgadza się, że opieka była naprawdę konieczna i stanowiła sytuację awaryjną (należy pamiętać, że dostawca spoza sieci może wystawić rachunek za różnica między tym, co płacą, a tym, co płaci ubezpieczyciel).

W innych planach ubezpieczyciel zapłaci za opiekę poza siecią. Musisz jednak zapłacić większy procent kosztów, niż zapłaciłbyś, gdybyś otrzymał tę samą opiekę w sieci.

Niezależnie od projektu planu, dostawcy poza siecią nie są związani żadnymi umowami z twoją firmą ubezpieczeniową. Nawet jeśli twoje ubezpieczenie POS lub PPO pokrywa część kosztów, dostawca usług medycznych może wystawić rachunek za różnicę między zwykłymi opłatami a tym, co pokrywa twoje ubezpieczenie. Jeśli tak, to jesteś odpowiedzialny za zapłacenie tego. Nazywa się to naliczaniem salda i jest legalne w większości stanów dla opieki poza siecią, nawet w sytuacjach awaryjnych.

Podział kosztów

Podział kosztów wiąże się z opłaceniem części własnych wydatków na opiekę zdrowotną - dzielisz koszty opieki zdrowotnej z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych. Deductibles , copayments i mutualurance to wszystkie rodzaje podziału kosztów.

Plany zdrowotne różnią się rodzajem i intensywnością podziału kosztów. Ogólnie rzecz biorąc, bardziej restrykcyjne plany zdrowotne nagradzają cię niższymi wymaganiami dotyczącymi podziału kosztów, podczas gdy bardziej liberalne plany zdrowotne wymagają, abyś podniósł większą część rachunku poprzez wyższe odliczenia, współubezpieczenie lub współpłacenie.

Ale z biegiem czasu to się zmienia. W latach 80. i 90. powszechne było obserwowanie HMO bez możliwości odliczenia. Dziś plany HMO z 1000 $ + odliczenia są powszechne (na rynku indywidualnym HMO stały się dominującymi planami w wielu obszarach i często oferowane są z odliczeniami w wysokości 5000 USD lub więcej).

W planach, w których płaci się część kosztów, gdy widzisz dostawców spoza sieci, twoje opłaty z kieszeni będą na ogół nieco wyższe (zwykle podwójne) niż byłyby, gdybyś zobaczył lekarzy w sieci. Na przykład, jeśli Twój plan ma odliczenie w wysokości 1000 $, może zostać odliczony w wysokości 2000 $ za opiekę poza siecią.

Górny limit tego, co będziesz musiał zapłacić w out-of-pocket kosztów (w tym coinurance) będzie prawdopodobnie znacznie wyższy, gdy wyjdziesz poza sieć twojego planu. Ważne jest również, aby zdać sobie sprawę, że niektóre plany PPO i POS przełączyły się na nieograniczony limit kosztów out-of-pocket, gdy członkowie szukają opieki poza siecią. To może okazać się bardzo kosztowne dla konsumentów, którzy nie zdają sobie sprawy z tego, że pułap planu na pokrycie kosztów zewnętrznych (zgodnie z wymogami ACA) ma zastosowanie wyłącznie w sieci dostawcy planu.

Zgłaszanie roszczeń

Jeśli uzyskasz opiekę poza siecią, zwykle jesteś odpowiedzialny za złożenie dokumentacji roszczenia w firmie ubezpieczeniowej. Jeśli pozostaniesz w sieci, twój lekarz, szpital, laboratorium lub inny dostawca złoży wszelkie niezbędne roszczenia.

W planach, które nie obejmują opieki poza siecią, zazwyczaj nie ma powodu, aby złożyć wniosek, chyba że otrzymałeś pomoc w nagłych wypadkach poza siecią, ponieważ twój ubezpieczyciel nie zwróci Ci kosztów.

Nadal ważne jest jednak śledzenie tego, co zapłaciłeś, ponieważ możesz odliczyć swoje koszty leczenia na swoim zeznaniu podatkowym (jeśli ich dochód przekracza 7,5%, to wzrośnie do progu 10% od 2019 ). Lub, jeśli masz HSA , możesz zwrócić się (w czasie lub na usługi, lub w dowolnym momencie w przyszłości) z funduszy przed opodatkowaniem z HSA, zakładając, że nie potrącasz swoich kosztów leczenia na swoim zeznaniu podatkowym (możesz nie robimy obu, to byłoby podwójne zanurzenie).

Jak twój lekarz dostaje zapłatę

Zrozumienie, w jaki sposób lekarz otrzymuje zapłatę, może ostrzegać Cię o sytuacjach, w których zalecane jest więcej usług niż jest to konieczne, lub sytuacjach, w których możesz potrzebować, aby popchnąć więcej opieki niż jest oferowana.

W HMO lekarz jest na ogół albo pracownikiem HMO, albo opłacany jest metodą zwaną capitation . Capitation oznacza, że ​​lekarz otrzymuje określoną kwotę pieniędzy każdego miesiąca dla każdego członka HMO, którego jest zobowiązany do opieki. Lekarz otrzymuje tyle samo pieniędzy za każdego członka, czy ten członek wymaga usług w danym miesiącu, czy nie.

Chociaż ograniczone systemy płatności zniechęcają do zlecania testów i zabiegów, które nie są konieczne, problemem z kapitalizacją jest to, że nie ma zbytniej motywacji do zamawiania potrzebnych . W rzeczywistości najbardziej opłacalna praktyka miałaby wielu pacjentów, ale nie świadczyłaby usług żadnej z nich.

Ostatecznie, zachęty do zapewniania niezbędnej opieki w HMO to szczera chęć zapewnienia dobrej opieki nad pacjentem, obniżenia długoterminowych kosztów poprzez utrzymywanie członków HMO w dobrej kondycji, publicznej jakości i rankingów zadowolenia klientów oraz zagrożenie nadużyciem.

W EPO i PPO lekarze są zwykle opłacani za każdym razem, gdy świadczą usługę. Im więcej pacjentów widzi dziennie, tym więcej pieniędzy zarabiają. Co więcej, im więcej czasu robi lekarz podczas każdej wizyty lub im bardziej złożony proces podejmowania decyzji medycznych wymaga wizyta, tym więcej lekarz otrzymuje za tę wizytę. Ten rodzaj płatności jest znany jako opłata za usługę.

Wadą rozwiązania dotyczącego opłat za usługę jest to, że zapewnia on zachętę finansową dla lekarza do zapewnienia większej opieki, niż to konieczne. Im więcej wizyt kontrolnych potrzebujesz, tym więcej pieniędzy robi lekarz. Ponadto, ponieważ lekarz otrzymuje wyższe wynagrodzenie za złożone wizyty, nie jest zaskoczeniem, że pacjenci mają wiele badań krwi, zdjęć rentgenowskich i długą listę chronicznych problemów.

Ponieważ ludzie mogą uzyskać więcej opieki niż jest to konieczne, ustalenia dotyczące opłat za usługi prowadzą do eskalacji kosztów opieki zdrowotnej i wyższych składek na ubezpieczenie zdrowotne .

Medicare i Medicaid

Szacuje się, że 36,7 procent populacji USA jest zapisana do Medicaid lub Medicare. Są to rządowe plany zdrowotne. Tradycyjnie, rząd (federalny w Medicare, federalny i stanowy w Medicaid) po prostu płacił pracownikom służby zdrowia bezpośrednio, gdy zarejestrowani otrzymali opiekę.

Ale w ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła zmiana w kierunku opieki zarządzanej w Medicaid i Medicare. W 2014 r. Ponad trzy czwarte zarejestrowanych w programie Medicaid było w planach opieki zarządzanej przez Medicaid (kontrakty stanowe z jednym lub większą liczbą planów opieki zdrowotnej, dlatego osoby zarejestrowane mogą otrzymać kartę identyfikacyjną Blue Cross Blue Shield, w przeciwieństwie do karty identyfikacyjnej od państwa Program Medicaid). W 2017 roku jedna trzecia zarejestrowanych Medicare była w zarządzanych planach opieki (Medicare Advantage).

Który jest najlepszy?

To zależy od tego, jak wygodne są ograniczenia i ile jesteś w stanie zapłacić. Im bardziej plan opieki zdrowotnej ogranicza twoją wolność wyboru, na przykład, nie płacąc za opiekę poza siecią lub wymagając skierowania od lekarza przed wizytą u specjalisty, tym mniej będzie to kosztować składki i w podziale kosztów. Im większa swoboda wyboru pozwala na to plan, tym bardziej prawdopodobne jest, że zapłacisz za tę wolność.

Twoim zadaniem jest znaleźć równowagę, na której czujesz się najlepiej. Jeśli chcesz utrzymać niskie koszty i nie masz nic przeciwko ograniczeniu konieczności pozostawania w sieci i konieczności uzyskania pozwolenia od PCP, aby zobaczyć specjalistę, to być może HMO jest dla Ciebie. Jeśli chcesz utrzymać niskie koszty, ale irytuje cię konieczność skierowania do specjalisty, rozważ EPO.

Jeśli nie masz nic przeciwko płaceniu więcej, zarówno w miesięcznych składkach, jak i podziale kosztów, PPO zapewni ci zarówno elastyczność, aby wyjść poza sieć i zobaczyć specjalistów bez skierowania. Jednak PPO mają dodatkową pracę polegającą na konieczności uzyskania od ubezpieczyciela preautoryzacji na kosztowne usługi i są zazwyczaj najdroższą opcją.

Jeśli kupujesz własne ubezpieczenie (w przeciwieństwie do otrzymywania go od twojego pracodawcy), możesz nie mieć żadnych opcji PPO, ponieważ indywidualne plany rynkowe coraz częściej przechodzą na model HMO. Jeśli otrzymujesz zasiłek od swojego pracodawcy, zakres opcji Twojego planu zależy od wielkości twojego pracodawcy. Więksi pracodawcy mają tendencję do oferowania większej liczby opcji związanych z planem, podczas gdy mały pracodawca może mieć tylko jeden plan dostępny dla pracowników do zaakceptowania lub odrzucenia.

Słowo od

Praktycznie wszystkie nowoczesne plany ubezpieczeń zdrowotnych są planami opieki zarządzanej, ale istnieją znaczne różnice pod względem wielkości sieci dostawcy i wymagań, jakie plany mają do wykorzystania członków.

Najważniejsze: nie ma idealnego typu planu zdrowotnego. Każdy z nich to tylko inny punkt równowagi między korzyściami a ograniczeniami oraz między wydatkami a wydatkami mniejszymi. Zrozumienie różnicy między PPO, EPO, HMO i POS jest pierwszym krokiem do podjęcia decyzji, w jaki sposób wybrać ubezpieczenie zdrowotne, które będzie najlepsze dla Ciebie i Twojej rodziny.

> Źródła:

> Congress.gov. HR1 - Ustawa zapewniająca uzgodnienie zgodnie z tytułami II i V z równoległej rezolucji w sprawie budżetu na rok finansowy 2018 >. Obowiązuje 12/22/2017.

> Gaba, Charles. ACA Registers, Health Care Breakout dla całej populacji USA w jednym wykresie. Marzec 2016.

> HealthCare.gov, plan ubezpieczenia zdrowotnego i typy sieci: HMO, PPO i inne.

> Fundacja Rodziny Kaiser, Medicare Advantage Spotlight 2017: Aktualizacja rynku rejestracji. Czerwiec 2017 r.

> Fundacja rodziny Kaiser, Total Medicaid Managed Care Recruitment, 2014.