Zrozumienie organizacji preferowanego dostawcy
Czy rozważasz zapisanie się na plan ubezpieczenia zdrowotnego PPO? Upewnij się, że będzie to pasowało do Twoich potrzeb, dzięki zrozumieniu, jak to działa. Czy jesteś już zapisany do PPO? Zrozumienie, jak to działa, pomoże ci efektywnie wykorzystać twoje ubezpieczenie zdrowotne i uniknąć kosztownych błędów.
Zrozumienie PPO
PPO oznacza preferowaną organizację dostawcy. PPO mają tę nazwę, ponieważ mają listy świadczeniodawców, którzy wolą, aby uzyskać opiekę zdrowotną.
Jeśli otrzymujesz opiekę zdrowotną od tych preferowanych dostawców, płacisz mniej.
PPO są rodzajem planu opieki zdrowotnej zarządzanej opieki, takich jak ich dalekich kuzynów, organizacji opieki zdrowotnej lub HMO. Wszystkie plany opieki zdrowotnej objęte opieką mają zasady dotyczące sposobu uzyskania opieki zdrowotnej. Jeśli nie zastosujesz się do zasad zarządzanego planu opieki, albo nie zapłacisz za tę opiekę, albo zostaniesz ukarany przez konieczność poniesienia większej części kosztów opieki z własnej kieszeni.
Jak zarządzane plany opieki zdrowotnej utrzymują koszty w dół
Wszystkie zarządzane plany ochrony zdrowia mają te zasady, aby utrzymać koszty opieki zdrowotnej pod kontrolą. Reguły zazwyczaj robią to na dwa główne sposoby:
- Ograniczają one świadczenia zdrowotne tylko do rzeczy, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które obniżają koszty opieki zdrowotnej w dłuższej perspektywie, np. Profilaktyka .
- Ograniczają one, kto lub gdzie można uzyskać świadczenia zdrowotne, i negocjują zniżki od dostawców opieki zdrowotnej, z których możesz korzystać z opieki zdrowotnej.
Jak działa PPO
PPO działają w następujący sposób:
- Płacisz część; PPO płaci część.
PPO używa podziału kosztów, aby utrzymać koszty w ryzach. Kiedy spotykasz się z lekarzem lub korzystasz z usług opieki zdrowotnej, sam pokryjesz część kosztów tych usług w formie odliczeń , współubezpieczenia i współpłacenia .
Podział kosztów jest częścią systemu PPO, który zapewnia, że naprawdę potrzebujesz usług medycznych, które dostajesz. Kiedy musisz zapłacić za swoją opiekę, nawet za niewielką wypłatę, mniej prawdopodobne jest, że będziesz niepotrzebnie korzystać z niepotrzebnych usług. Jednak dzięki ustawie Affordable Care Act , PPO nie mogą wymagać żadnego podziału kosztów na usługi prewencyjne.
Podział kosztów pomaga zrekompensować koszty opieki. Im więcej płacisz w zamian za koszty opieki, tym mniej płaci ci PPO i tym mniej może utrzymywać miesięczne opłaty premium .
- Jeśli korzystasz z sieci dostawców usług PPO, płacisz mniej.
Limity PPO, od kogo lub skąd można uzyskać dostęp do usług opieki zdrowotnej za pośrednictwem sieci podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, z którymi wynegocjowano rabaty. Sieć PPO obejmuje nie tylko lekarzy, ale każdy możliwy do wyobrażenia rodzaj usług opieki zdrowotnej, takich jak laboratoria, urządzenia rentgenowskie, fizjoterapeuci, dostawcy sprzętu medycznego, szpitale i centra chirurgii ambulatoryjnej.
PPO stanowi zachętę, aby uzyskać opiekę od swojej sieci dostawców, pobierając wyższe wynagrodzenia lub współubezpieczenie, gdy otrzymasz opiekę poza siecią . Na przykład, możesz mieć kopalnię 40 USD, aby zobaczyć lekarza w sieci , ale 50% opłatę za współsprawstwo za obejrzenie lekarza spoza sieci. Jeśli lekarz spoza sieci pobierze opłatę w wysokości 250 USD za tę wizytę w biurze, zapłacisz 125 USD, zamiast 40 USD, które zostałyby naliczone, gdybyś skorzystał z usług lekarza w sieci.
Mimo, że płacisz więcej, gdy korzystasz z usług dostawców usług medycznych poza siecią , jedną z zalet PPO jest to, że gdy korzystasz z usług dostawców poza siecią, PPO przynajmniej przyczynia się do kosztów tych usług. Jest to jeden ze sposobów, w jaki PPO różni się od HMO. HMO nie zapłaci nic, jeśli otrzymasz opiekę poza siecią.
- Musisz uzyskać wstępne zatwierdzenie usług przez PPO.
Jednym ze sposobów, w jaki PPO upewnia się, że opłaca jedynie usługi opieki zdrowotnej, które są naprawdę konieczne, jest wymaganie od ciebie uzyskania preautoryzacji przed kosztownymi testami, procedurami lub zabiegami. Jeśli nie otrzymasz pozwolenia od PPO przed wykonaniem tych usług, PPO nie zapłaci.
PPO różnią się testami, procedurami, usługami i metodami leczenia, które wymagają preautoryzacji, ale należy podejrzewać, że będziesz potrzebował preautoryzacji na wszystko, co jest drogie, lub czegokolwiek, co można osiągnąć taniej w inny sposób. Na przykład możesz otrzymać receptę na starsze leki generyczne wypełnione bez wstępnej autoryzacji, ale musisz uzyskać pozwolenie PPO na drogie markowe lekarstwo w leczeniu tego samego schorzenia.
Kiedy Ty lub Twój lekarz zwrócisz się do PPO z wnioskiem o preautoryzację, PPO prawdopodobnie będzie chciał wiedzieć, dlaczego potrzebujesz tego testu, usługi lub leczenia. Chodzi o to, aby upewnić się, że naprawdę potrzebujesz tej opieki i że nie ma bardziej oszczędnego sposobu na osiągnięcie tego samego celu. Na przykład, gdy ortopeda prosi o preautoryzację na operację kolana, twoje PPO może wymagać najpierw podjęcia terapii fizycznej. Jeśli spróbujesz fizykoterapii i nie rozwiąże problemu, wówczas PPO może dokonać wstępnej autoryzacji operacji kolana.
Różnica między PPO a innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego
Zarządzane plany opieki, takie jak HMO, wyłączne organizacje dostawców (EPO) i plany punktowe (POS) różnią się od PPO i od siebie nawzajem na kilka sposobów. Niektórzy płacą za opiekę poza siecią; niektórzy nie . Niektóre mają minimalny podział kosztów; inne mają duże odliczenia i wymagają znacznej solidarności i copay. Niektóre wymagają od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), aby działał jako strażnik, pozwalając jedynie na skorzystanie z usług opieki zdrowotnej za pośrednictwem skierowania ze strony PCP; inne nie. Ponadto PPO są zazwyczaj droższe, ponieważ dają większą swobodę wyboru.
> Źródło:
> Humana. HMO vs. PPO: Który z nich jest odpowiedni dla Ciebie? 2017.