Chcesz uzyskać pomoc od lekarza, kliniki lub szpitala poza siecią ? Możesz zapłacić o wiele więcej niż gdybyś pozostał w sieci. W rzeczywistości, z HMO i EPO , twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie płacić nic za opiekę poza siecią . Nawet jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne jest planem PPO lub POS, który przyczynia się do opieki poza siecią, twoja część rachunku będzie znacznie większa niż przyzwyczajenie do opłacania opieki w sieci.
Jednak w pewnych okolicznościach, twój plan zdrowotny pokryje koszty opieki poza siecią, w tym samym tempie, które płaci za opiekę w sieci, oszczędzając duże pieniądze. Musisz tylko wiedzieć, kiedy i jak zapytać.
Kiedy twój plan zdrowia zapłaci stawki w sieci za opiekę poza siecią
Ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane przez prawo stanowe. Każde państwo różni się od swoich sąsiadów, więc poniżej przedstawiono ogólne wytyczne, które odnoszą się do większości krajów. Jednakże, jeśli twoje prawa stanowe są różne, twój plan zdrowia może przestrzegać nieco innych zasad.
W planach dotyczących opieki zdrowotnej można rozważyć płacenie za opiekę, którą otrzymujesz poza siecią, tak jak gdyby dostałeś ją od dostawcy w sieci w następujących okolicznościach:
- To była nagła sytuacja i poszliście do najbliższej izby przyjęć, która jest w stanie leczyć wasz stan. W takim przypadku twój plan zdrowotny prawdopodobnie będzie się opierał na "nagłym wypadku", takim jak ból ucha, dokuczliwy kaszel lub pojedynczy epizod wymiotów. Prawdopodobnie obejmuje to awaryjną opiekę poza siecią, dotyczącą takich podejrzeń, jak: zawał serca, udary mózgu, zagrażające życiu i zagrażające kończynom.
- Nie ma żadnych dostawców wewnątrz sieci, gdzie jesteś. Może to oznaczać, że jesteś poza miastem, gdy zachorujesz i odkryjesz, że sieć planu opieki zdrowotnej nie obejmuje odwiedzanego miasta. Może to również oznaczać, że znajdujesz się w zwykłym obszarze swojego planu opieki zdrowotnej, ale sieć twojego planu opieki zdrowotnej nie obejmuje potrzebnego Ci specjalisty, lub jedyny specjalista w sieci jest oddalony o 200 mil. W obu przypadkach twój plan opieki zdrowotnej będzie prawdopodobnie obejmował opiekę poza siecią po stawce w sieci, jeśli skontaktujesz się z planem opieki zdrowotnej przed otrzymaniem opieki.
- Jesteś w trakcie złożonego cyklu leczenia (zastanów się nad chemioterapią lub przeszczepem narządów), gdy twój dostawca nagle przechodzi z pracy w sieci do out-of-network. Może się tak zdarzyć, ponieważ Twój dostawca został usunięty z sieci lub ją opuścił. Może się również zdarzyć, ponieważ zmieniło się twoje ubezpieczenie zdrowotne. Na przykład, być może masz ubezpieczenie w oparciu o pracę, a twój pracodawca nie oferuje już planu, który miałeś przez lata, więc musiałeś przejść na nowy plan. W niektórych przypadkach twój obecny plan zdrowia pozwoli ci ukończyć cykl leczenia u operatora spoza sieci, jednocześnie pokrywając tę opiekę ze stawką wewnątrz sieci.
- Klęska żywiołowa sprawia, że prawie niemożliwe jest uzyskanie opieki w sieci . Jeśli Twoja okolica przeszła przez powódź, huragan, trzęsienie ziemi lub pożar, który poważnie wpłynął na urządzenia wewnątrz Twojej sieci, twój plan zdrowotny może chcieć pokryć opiekę poza siecią dzięki stawkom w sieci, ponieważ -możliwość obsługi sieci nie jest dla ciebie ważna.
- Istnieje okoliczność łagodząca, utrudniająca opiekę w sieci lub która może sprawić, że opieka poza siecią będzie mniej kosztowna niż opieka w sieci. Są to wyjątkowe, jednorazowe okoliczności, które muszą być rozpatrywane indywidualnie. Poprosisz swój plan zdrowotny o specjalny wyjątek, tylko dla Ciebie i tylko o ten odcinek opieki. Oto kilka wymyślonych przykładów:
- Dowiesz się, że chirurg w sieci ma wskaźnik infekcji pooperacyjnej pięć razy wyższy niż chirurg poza siecią. Nie ma innych chirurgów pracujących w sieci. Musisz przejść operację i masz leki (lub masz chorobę), które utrudniają zwalczanie infekcji. W takim przypadku pytasz plan zdrowotny o wyjątek oparty na zwiększonym ryzyku zdobycia infekcji, trudnościach w zwalczaniu infekcji i wysokim wskaźniku infekcji u dostawcy usług w sieci. Musisz przekonać się, że twój plan zdrowotny będzie bardziej opłacalny, aby pokryć opiekę poza siecią w sieci, niż zapłacić za potencjalnie kosztowne leczenie i efekty pooperacyjne. infekcja.
- Właśnie przeszliście rozwlekły rozwód. Twój były mąż jest jedynym neurochirurgiem wewnątrz sieci w promieniu 300 mil i masz guza mózgu wymagającego operacji. Nie tylko nie chcesz, aby twój były mąż wykonywał operację, ale także nie chcesz, aby miał dostęp do twojej prywatnej dokumentacji medycznej. Poproś swój plan zdrowotny o specjalny wyjątek i zakryj neurochirurga spoza sieci tak, jakby była w sieci.
Jak uzyskać swój plan zdrowotny na pokrycie kosztów opieki poza siecią w cenach sieci
Po pierwsze, musisz poprosić o to swój plan zdrowotny, plan zdrowia nie będzie tylko wolontariuszem. Z wyjątkiem opieki w nagłych wypadkach, większość planów zdrowotnych nie będzie entuzjastycznie uwzględniać opiekę poza siecią przy stawkach w sieci. Oznacza to, że plan opieki zdrowotnej zapłaci więcej za opiekę lub będzie musiał poświęcić pracownikowi czas i energię, aby wynegocjować obniżone stawki za leczenie z dostawcą spoza sieci. Nie oznacza to jednak, że plan zdrowotny nie zapłaci za stawki w sieci. Musisz tylko przekonująco argumentować, dlaczego potrzebujesz opieki poza siecią i dlaczego korzystanie z dostawcy w sieci nie będzie działać.
Będziesz mieć większą szansę na sukces, jeśli planujesz z wyprzedzeniem. Jeśli jest to opieka w sytuacjach nagłych, podejdź do swojego planu opieki zdrowotnej z tą prośbą, zanim planujesz uzyskać opiekę poza siecią. Ten proces może potrwać kilka tygodni. Odrób swoją pracę domową, aby wzmocnić swoją argumentację faktami, a nie tylko opiniami. Uzyskaj pomoc od swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w sieci, aby napisać list do swojego planu opieki zdrowotnej lub porozmawiaj z dyrektorem medycznym planu opieki medycznej o tym, dlaczego twoja prośba powinna być spełniona. Rozmowy o pieniądzach, więc jeśli możesz pokazać, jak korzystanie z usług operatora spoza sieci może zaoszczędzić pieniądze firmy ubezpieczeniowej na dłuższą metę, pomoże to Twojej sprawie.
Kiedy wchodzisz w interakcję z planem opieki zdrowotnej, zachowuj profesjonalną, uprzejmą postawę. Bądź stanowczy, ale nie niegrzeczny. Jeśli prowadzisz rozmowę telefoniczną, zdobądź nazwisko i tytuł osoby, z którą rozmawiasz. Zapisz wszystko. Po rozmowach telefonicznych zastanów się nad napisaniem listu lub e-maila podsumowującego rozmowę telefoniczną i wysłaniem go do osoby, z którą rozmawiałeś, lub do jej przełożonego, jako przypomnienie szczegółów rozmowy. Poczyń wszelkie umowy na piśmie.
Podczas negocjowania zasięgu poza siecią przy stawkach w sieci istnieją co najmniej dwie kwestie do uzgodnienia: podział kosztów oraz rozsądna i zwyczajowa opłata.
- Negocjacje dotyczące podziału kosztów: Po uzyskaniu opieki poza siecią za pośrednictwem planu PPO lub POS, możesz mieć wyższą odliczalność za opiekę poza siecią, niż za opiekę wewnątrz sieci. Środki, które wcześniej wpłaciłeś na poczet potrącenia w sieci, nie mogą być wliczane do możliwości odliczenia od sieci, więc możesz zacząć wszystko od zera. Ponadto, współodpowiedzialność za opiekę poza siecią jest zwykle znacznie wyższa niż w przypadku opieki wewnątrz sieci. Negocjuj, aby opieka była płatna przy użyciu stawki odliczania w sieci i współczynnika koalicji wewnątrz sieci, tak jak w przypadku korzystania z dostawcy w sieci.
- Rozsądne i zwyczajowe rozliczanie opłat / sald: gdy korzystasz z usług operatora spoza sieci, ryzykujesz obciążeniem rachunku, co może prowadzić do zapłacenia znacznie większego procentu rachunku niż przewidujesz. Ubezpieczyciele zdrowotni będą patrzeć na rachunek poza siecią za np. 15 000 USD i powiedzą coś na temat "Opłata ta jest zbyt wysoka dla tej usługi. Rachunek jest nieuzasadniony. Bardziej typowa i zwyczajowa opłata za tę usługę wynosi 10 000 USD, więc zapłacimy nasz udział w wysokości 10 000 USD. "Niestety, możesz zostać uwięziony, płacąc 5,000 $ różnicy oprócz twojego podziału kosztów. Dowiedz się więcej na ten temat w " Bilans rozliczeniowy - co to jest i jak to działa ".
Podczas negocjacji o opiekę poza siecią w opłacie w sieci, pamiętaj, aby zająć się różnicą między tym, co pobiera dostawca usług poza siecią a tym, co plan medyczny uważa za uzasadniony. Może to wymagać twojego planu zdrowotnego, który zawiera umowę z dostawcą zewnętrznym na pojedynczy odcinek opieki po określonej wynegocjowanej stawce. Upewnij się, że umowa zawiera klauzulę "brak naliczania salda", więc nie utkniesz z żadnymi kosztami innymi niż odliczenie, copay i współubezpieczenie.