Zakontraktowana grupa dostawców opieki zdrowotnej
Sieć dostawców ubezpieczeń zdrowotnych to grupa podmiotów świadczących usługi opieki zdrowotnej , które zawarły umowę z przewoźnikiem ubezpieczenia zdrowotnego (za pośrednictwem HMO, EPO lub PPO ) w celu zapewnienia opieki po obniżonej cenie.
Sieć planu opieki zdrowotnej obejmuje świadczeniodawców opieki zdrowotnej, takich jak lekarze pierwszego kontaktu , lekarze specjaliści, laboratoria, urządzenia rentgenowskie, firmy zajmujące się opieką zdrowotną w domu, hospicjum , dostawcy sprzętu medycznego, ośrodki infuzyjne, kręgarze, podiatrzy i ośrodki chirurgii jednego dnia.
Firmy ubezpieczeniowe chcą, abyś korzystał z dostawców w swojej sieci z dwóch głównych powodów:
- Dostawcy ci spełnili standardy jakości planu zdrowotnego.
- Zgodzili się zaakceptować wynegocjowaną stopę dyskontową dla swoich usług, w obrocie za ilość pacjentów, jaką otrzymają, będąc częścią sieci planu.
Dlaczego sieć Health Plan ma znaczenie
Będziesz płacił niższe koszty i współsprawstwo, gdy otrzymasz opiekę od dostawcy w sieci, w porównaniu do sytuacji, kiedy otrzymujesz opiekę od dostawcy spoza sieci . W rzeczywistości wiele HMO nie zapłaci nawet za opiekę, jaką otrzymałeś od dostawcy spoza sieci, z wyjątkiem okoliczności łagodzących . Jeszcze mniej restrykcyjne PPO zwykle pobierają 20- lub 30-procentowy udział w koasekuracji dla dostawców usług w sieci i 50- lub 60-procentowe współ-ubezpieczenie dla dostawców spoza sieci, i mają tendencję do posiadania większych odliczeń i out-of-pocket maximums, gdy idziesz poza siecią.
Dostawca w sieci rozlicza twój plan zdrowotny bezpośrednio, zbierając od ciebie tylko sumę pieniężną lub odliczoną od Ciebie w momencie świadczenia usług (dla współubezpieczenia, który jest procentem całkowitej kwoty - niż płaska stawka jak koper i odliczana - to na ogół lepiej poprosić usługodawcę o wystawienie pierwszego ubezpieczenia, a następnie rachunek zostanie ustalony na podstawie wynegocjowanej stawki, którą przewoźnik ma z usługodawcą).
Jednak dostawca spoza sieci może nie zgłosić roszczenia ubezpieczeniowego. W rzeczywistości wielu wymaga, aby zapłacić cały rachunek sam, a następnie złożyć wniosek w firmie ubezpieczeniowej, aby firma ubezpieczeniowa mogła spłacić. To dużo pieniędzy z góry, a jeśli masz problem z roszczeniem, to jesteś tym, który stracił pieniądze.
Dostawca w sieci nie może zrównoważyć twojego rachunku . Muszą zaakceptować zakontraktowaną stawkę, w tym swoją kopertę lub współubezpieczenie, jako zapłatę w całości lub będą naruszać umowę ze swoim zakładem ubezpieczeń zdrowotnych.
Ale ponieważ dostawcy spoza sieci nie mają żadnej umowy z twoją firmą ubezpieczeniową, te zasady nie mają do nich zastosowania. W niektórych stanach usługodawca spoza sieci może pobierać opłaty według własnego uznania, bez względu na to, co firma ubezpieczeniowa twierdzi, jest rozsądną i zwyczajową opłatą za tę usługę. Ponieważ twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci tylko część rozsądnej i zwyczajowej opłaty, będziesz musiał zapłacić za całą resztę rachunku z dostawcą spoza sieci. Tak więc dostawca wewnątrz sieci jest zazwyczaj najlepszą opcją.
Zmiany sieci dostawcy w ramach ACA
Ustawa o przystępnej cenie, która musi zostać uchylona i zastąpiona przez administrację Trumpa , wymaga, aby plany zdrowotne obejmowały poza awaryjne usługi ratunkowe z takim samym podziałem kosztów , jaki wykorzystaliby, gdyby dostawca był w sieci.
Nie ma jednak wymogu, aby placówka pogotowia ratunkowego zaakceptowała płatność na poziomie sieci opieki zdrowotnej jako płatność w całości. Oznacza to, że szpital nadal może saldować rachunki za część otrzymanej opieki w nagłych wypadkach, która nie została opłacona przez płatność na poziomie twojego planu opieki zdrowotnej (możesz zobaczyć, jak to się może zdarzyć, gdy uznasz, że plany zdrowotne negocjują mniej opłaty za szpitale wewnątrz sieci, a szpital poza siecią może nie uznać tych niższych opłat za odpowiednie).
Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie zdrowotne kupujesz dla siebie, zamiast uzyskiwać od pracodawcy lub z programu rządowego, takiego jak Medicare lub Medicaid ), sieci dostawców zmniejszyły się w ciągu ostatnich kilku lat.
Istnieje wiele przyczyn takiego stanu rzeczy, w tym:
- Przewoźnicy ubezpieczenia zdrowotnego koncentrowali się na poszukiwaniu dostawców oferujących najlepszą wartość
- Mniejsze sieci dają przewoźnikom większą siłę przetargową pod względem cen.
- Szerokoenergetyczne plany PPO przyciągają bardziej chorych pacjentów, a wynikające z nich koszty roszczeń są wyższe.
- HMO z wymogami gatekeepera pomagają ubezpieczycielom obniżyć koszty, w przeciwieństwie do PPO, w których pacjenci mogą zdecydować się na bezpośredni wyjazd do specjalisty o wyższych kosztach.
Ubezpieczyciele na rynku indywidualnym nie mogą już korzystać z ubezpieczenia medycznego, aby odmówić ochrony ubezpieczeniowej osobom z wcześniej istniejącymi warunkami (ponownie może to ulec zmianie w ramach administracji Trumpa), a zakres, jaki muszą zapewnić, jest dość jednolity i rozległy, dzięki umowom ACA. zasadnicze wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych . Przewoźnicy są również ograniczeni pod względem procentu dolarów premium, które mogą wydać na koszty administracyjne.
Wszystko to pozostawiło im mniej opcji konkurowania cenowego. Jedną z dróg, które wciąż mają, jest zamiana z droższych planów PPO sieci szerokopasmowej na wąskie sieci HMO. Jest to trend w wielu stanach w ciągu ostatnich kilku lat, a niektóre stany nie mają już większych przewoźników oferujących plany PPO na rynku indywidualnym. W przypadku zdrowych osób na ogół nie stanowi to problemu, ponieważ nie mają one szerokiej listy istniejących dostawców, których chcą nadal używać. Szeroko sieciowe PPO mają tendencję do zwracania się do chorych - pomimo wyższych składek - ponieważ umożliwiają dostęp do szerszego grona specjalistów i placówek medycznych. Ponieważ plany zdrowotne nie mogą już dyskryminować chorych, odmawiając im pokrycia, wielu przewoźników zdecydowało się zamiast tego ograniczyć swoje sieci.
W niektórych stanach dostępne są sieci warstwowe o niższym koszcie dla pacjentów korzystających z usług operatora na preferowanym przez operatora poziomie.
Wszystko to oznacza, że ważniejsze niż kiedykolwiek jest przeanalizowanie szczegółów swojej sieci planu opieki zdrowotnej, najlepiej zanim skorzystasz z zasięgu. Upewnij się, że wiesz, czy Twój plan obejmie opiekę poza siecią (wielu nie), a jeśli tak, to ile to będzie kosztować. Upewnij się, że wiesz, że Twój plan wymaga skierowania od lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty i jakie są wymagane preautoryzacje usług. Im więcej wiesz o sieci swojego planu, tym mniej stresujące będzie to, kiedy będziesz potrzebował wykorzystać swój zasiłek na znaczące roszczenia medyczne.
Zaktualizowane przez Louise Norris.
> Źródła:
> Housedocs.house.gov. Kompilacja ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie . Zmieniony do 1 maja 2010 r.
> Fundacja Rodziny Kaiser. Wyjaśnienie Reformy opieki zdrowotnej: Wskaźnik strat medycznych (MLR). 29 lutego 2012 r.