Out-of-Pocket Max: jak to działa i jak reguluje to ACA
Maksymalna kwota ubezpieczenia zdrowotnego jest najwyższą sumą pieniędzy, jaką będziesz musiał zapłacić na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej każdego roku, zakładając, że otrzymujesz opiekę, która jest objęta twoim planem ubezpieczeniowym i używasz szpitali w sieci i lekarzy.
Po zapłaceniu wystarczającej ilości odliczeń , współpłatności i współubezpieczenia, aby osiągnąć maksymalny dochód, twoja firma ubezpieczeniowa opłaca całą pozostałą część twojej sieci medycznie niezbędnej opieki zdrowotnej do końca tego roku.
Ale to nie zawsze działa w ten sposób. Mimo że maksymalne wykorzystanie z własnej kieszeni ma na celu ograniczenie twojego ryzyka finansowego, gdy masz wysokie koszty opieki zdrowotnej , wystawia ono Twoją firmę ubezpieczeniową na większe ryzyko finansowe. Dlatego firmy ubezpieczeniowe opracowały kreatywne techniki łagodzenia tego ryzyka. Te techniki powodują zamieszanie związane z tym, co się liczy do Twojej maksymalnej wartości, do której płaci twój ubezpieczyciel po osiągnięciu tego limitu i ile naprawdę jest twój limit z kieszeni.
Sposób, w jaki maksymalna wartość Out-of-Pocket zwykle działa
Spójrzmy na przykład: masz możliwość odliczenia 1000 $, 20% współubezpieczenia i limit 5 000 $ na rok.
Łamiesz kostkę. Zabrano cię na operację tej nocy. Twoje miejsce operacji zostanie zainfekowane. Jesteś hospitalizowany przez dwa tygodnie, masz dwie operacje i dostajesz antybiotyki IV w domu przez domową opiekę zdrowotną przez kolejne trzy tygodnie.
Oto, w jaki sposób Twoje rachunki będą się kumulować bez maksymalnej możliwej do uzyskania kwoty w porównaniu do maksymalnej kwoty 5000 $:
- Twój rachunek za awarię wynosi 4 000 $.
Bez limitu out-of-pocket, płacisz odliczyć 1000 $ i 60000 $.
Z limitem out-of-pocket, płacisz ten sam udział w gotówce w wysokości 1000 $ i 600 $ w coinurance.
- Twój rachunek za szpital wynosi 40 000 $.
Bez limitu out-of-pocket, płacisz 8000 $ ubezpieczenia (20 procent).
Z limitem out-of-pocket płacisz tylko 3400 $. Osiągnąłeś maksimum z własnej kieszeni i przestałeś płacić (suma 5000 $ pochodzi z twojego odliczenia w wysokości 1000 $, 600 $ ubezpieczenia za wizytę w ER i 3 400 $ za rachunek szpitalny). - Twój domowy rachunek za opiekę zdrowotną wynosi 3 000 $.
Bez limitu out-of-pocket, płacisz 60000 moneturance.
Z limitem out-of-pocket, nie płacisz nic. Ubezpieczyciel opłaca całkowity koszt opieki zdrowotnej w domu, ponieważ osiągnąłeś już maksymalną możliwą stawkę. - Całkowity koszt złamanej kostki to 47 000 USD.
Bez limitu out-of-pocket płacisz 10 200 $; Twój ubezpieczyciel płaci 36.800 USD.
Z limitem out-of-pocket, płacisz 5000 $; Twój ubezpieczyciel płaci 42 000 $. - Potrzebujesz więcej usług opieki zdrowotnej w dalszej części roku.
Bez limitu out-of-pocket płacisz 20% coinurance.
Z limitem out-of-pocket nic nie płacisz.
Zasady Out-of-Pocket różnią się znacznie przed 2014 rokiem
Limit w wysokości 5000 $ zaoszczędził dużo pieniędzy, ale koszt ubezpieczenia zdrowotnego był tak wysoki, jak zaoszczędził. Zanim ustawa Affordable Care Act zaczęła regulować limity out-of-pocket, niektórzy ubezpieczyciele stosowali różne strategie, aby utrzymać koszty (i składki) na jak najniższym poziomie.
Dostosowania te przesunęły więcej kosztów opieki zdrowotnej na ciebie: płacisz więcej, a oni płacą mniej. Ubezpieczyciele zastosowali do tego trzy podstawowe techniki, z których żadna nie jest już dozwolona, dzięki ACA:
- Pierwsza technika utrudniła Ci osiągnięcie limitu, nie zaliczając wszystkich wydatków do maksymalnej wartości, która nie jest dostępna. Ubezpieczyciel mógł zdecydować, że nie przyzna jednego lub więcej z nich do limitu:
- Deductible
- Przychody
- Coinsurance na leki
- Coinsurance do testów
- Coinsurance dla opieki poza siecią
- W drugiej technice ubezpieczyciel nie zapłacił 100% kosztów opieki zdrowotnej po osiągnięciu limitu z własnej kieszeni.
Na przykład, plan zdrowia może wymagać, aby nadal płacić kopyta za każdym razem, gdy zobaczysz lekarza, nawet jeśli już osiągnąłeś maksimum z własnej kieszeni. W takim przypadku osiągnięcie maksimum ochroniłoby cię przed płaceniem koasekuracji przez resztę roku, ale nie przed płaceniem za copaje.
Dowiedz się różnicę między copays i mutualurance .
Niektóre plany zdrowotne wykluczały koasekurację na podstawie leków na receptę z maksymalnego limitu. W takim przypadku musisz nadal płacić część kosztów z przepisu na receptę, nawet po osiągnięciu limitu z limitem kieszonkowym. Gdybyś miał 30% na narkotyki, a ty kupiłeś drogocenny lek biologiczny, który kosztuje 30 000 $ rocznie, zapłaciłbyś 9,000 $ za ten narkotyk, mimo że miałeś 5000 $ z kieszeni. - Trzecia technika stworzyła osobne maksymalne wartości z kieszeni dla różnych części twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Najczęstszym przykładem był maksymalny dozwolony w przypadku leków na receptę i osobny limit z całej kieszeni na wszystko inne.
Po osiągnięciu limitu na leki , ubezpieczyciel pokrył 100 procent kosztów swoich recept, ale nadal płacić swój udział w kosztach nielekowych. Po osiągnięciu maksymalnego limitu na pokrycie wszystkich innych ubezpieczeń , ubezpieczyciel pokrył 100% kosztów opieki zdrowotnej niezwiązanych z narkotykami, ale nadal ponosiłeś część kosztów leków, chyba że spotkałeś się z nie-lekiem. maksymalna kieszeń na leki.
Towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych nie pokryło 100% twojej opieki zdrowotnej, dopóki nie osiągnąłeś obu limitów. Jeśli każdy limit wynosił 5000 $, zapłaciłeś 10 000 $, zanim plan opieki zdrowotnej zaczął płacić 100 procent.
Affordable Care Act i Out-of-Pocket Maximums
Techniki ograniczania ryzyka były nie tylko mylące dla konsumentów, ale także sprawiały, że ludzie czuli się, jakby byli traktowani niesprawiedliwie. W końcu, jeśli miałbyś maksymalnie 5,000 $, to dlaczego miałbyś zapłacić 9000 $ z kieszeni za lek na receptę, który był objęty twoim planem zdrowotnym? Ustawodawcy zareagowali na tę frustrację konsumentów, regulując granice ubezpieczenia zdrowotnego.
Ustawa o przystępnej cenie sprawia, że maksymalne wartości są mniej skomplikowane. Ogranicza to, ile każdego roku może uzyskać maksymalna wartość z limitu. Wymaga to odliczeń od deductibles, copay i coinurance, które są wliczane do limitu out-of-pocket. Wymóg ten eliminuje technikę ograniczania ryzyka ubezpieczycieli zdrowotnych numer jeden.
ACA wymaga, aby plany zdrowotne pokrywały 100% kosztów opieki objętej ubezpieczeniem od dostawców w sieci przez pozostałą część roku po osiągnięciu limitu spoza kieszeni. To wymaganie eliminuje technikę numer dwa.
W 2017 r. Nieuprzywilejowane plany zdrowotne nie mogą mieć maksymalnych nadwyżek przekraczających 7 150 USD dla jednej osoby lub 14,300 USD dla rodziny (a indywidualne limity na poczet kieszonkowych muszą być włączone do planów ochrony zdrowia rodzinnego , tak więc pojedynczy członek rodziny nie może być zobowiązany do zapłaty więcej niż 7 150 USD).
W 2018 r. Limity te wzrosną do 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny. Jak zawsze, plany zdrowotne będą w stanie uzyskać limity out-of-pocket znacznie poniżej tych kwot (i wiele z nich), ale nie nad nimi.
ACA utworzyła także dotację na ubezpieczenie zdrowotne, która obniża maksymalną kwotę do zapłaty dla kwalifikujących się osób o skromnych środkach, i która będzie nadal obowiązywać w 2018 roku.
Dotacje i większość zabezpieczeń konsumenckich ACA zaczęły obowiązywać od 1 stycznia 2014 r. Jednak niektóre plany grupowe dotyczące dużych grup nie musiały być przestrzegane aż do okresu planowego rozpoczynającego się 1 stycznia 2015 r. Lub później, (jeśli oddzielnie obejmowały pokrycie medyczne i recepty, w 2014 r. mogły one mieć oddzielne limity z limitem kieszonkowym). Starsze plany nie muszą być zgodne z wszystkimi zasadami ACA, więc mogą nadal używać swoich starych zasad dotyczących maksymalnych out-of-pocket. W stanach, które wciąż pozwalają na ich istnienie, plany z babcią mogą nadal korzystać z maksymalnych limitów sprzed pre-ACA, ale plany z babcią muszą zakończyć się do końca 2018 roku.
Jak się chronić?
Nie popadaj w samozadowolenie, ponieważ istnieją zabezpieczenia konsumenckie. Nadal są pewne koszty, za które będziesz musiał zapłacić po osiągnięciu maksymalnego limitu. Obejmują one:
- Rzeczy, o których decyduje twój plan opieki zdrowotnej, nie są konieczne z medycznego punktu widzenia.
- Część dotycząca obciążenia i podział kosztów na opiekę zdrowotną poza siecią .
- Rzeczy, które nie są objęte twoim planem zdrowotnym, jak chirurgia plastyczna.
- Podział kosztów na rzeczy, które nie są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne. Te nieistotne korzyści to dodatkowe korzyści, które twój plan zdrowotny nie musi zapewniać, ale wybiera.
- Twoje składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Każdy plan zdrowia zawiera podsumowanie korzyści i pokrycia lub opis planu podsumowującego, który szczegółowo określa, jaki jest limit "out-of-pocket", jak również, co robi i nie otrzymuje za to zaliczenia. Pamiętaj o tym, porównując plany podczas otwartej rejestracji lub gdy robisz zakupy na ubezpieczenie zdrowotne . Możesz również zadzwonić do swojego planu zdrowotnego i zapytać.
Nie ma nic nieetycznego w przypadku ubezpieczycieli zdrowotnych, którzy próbują ograniczyć swoje ryzyko, o ile działają zgodnie z prawem i jasno wyjaśniają warunki polisy. Obciążenie polega na tym, aby w pełni zrozumieć zasady swojego planu zdrowotnego. Musisz zrozumieć, ile możesz być na haku na każdy rok, abyś mógł odpowiednio zaplanować budżet i przygotować plany awaryjne na najgorszy możliwy scenariusz.
W jaki sposób AHCA zmieni zasady?
Amerykańska Ustawa o Opiece Zdrowotnej (AHCA) przeszła do Izby na początku maja . Senat pisze własną wersję, ale nie mieli żadnych przesłuchań ani debaty publicznej, więc nie wiemy, ile wersji House'a zamierzają zachować.
Ale wersja ustawy w domu utrzymuje limity ACA poza zasięgiem. Umożliwiłoby to jednak państwom dążenie do zrzeczeń, w ramach których mogliby na nowo zdefiniować to, co uważane jest za istotną korzyść zdrowotną . A limity ACA z limitem odnoszą się tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jeśli więc państwo ma zezwolić, na przykład, ubezpieczycielom zdrowotnym na oferowanie indywidualnych planów rynkowych, które nie obejmują macierzyństwa (poprzez ponowne określenie podstawowych świadczeń zdrowotnych i nie uwzględnienie w liście opieki położniczej), koszty opieki położniczej byłyby w pełni kieszonkowe dla nowych rodziców i nie wlicza się do maksymalnego limitu ich planu ubezpieczeniowego.
Senat może, ale nie musi zachować przepis, który pozwala państwom na ponowne zdefiniowanie podstawowych świadczeń zdrowotnych, ale jeśli to zrobi, osłabi to zabezpieczenia przewidziane przez pułap ACA na maksymalne koszty z kieszeni.
Źródła:
Centers for Medicare i Medicaid Services, Często zadawane pytania na temat implementacji aktów Affordable Care Set 18.
Departament Zdrowia i Opieki Społecznej . > Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie; Standardy związane z podstawowymi świadczeniami zdrowotnymi, wartością aktuarialną i akredytacją . 25 lutego 2013 r.
> Rejestr federalny, Pacjent > Ochrona > i Ustawa o przystępnej cenie; Zawiadomienie HHS o świadczeniach i płatnościach za 2018 r .; Zmiany w okresach specjalnej rekrutacji i programie Planu Zarządzania i Orientacji Konsumentów >. 22 grudnia 2016 r.
Departament Pracy Stanów Zjednoczonych. Najczęściej zadawane pytania na temat implementacji ustawy Affordable Care Act Część XII. 20 lutego 2013 r.
Departament Pracy Stanów Zjednoczonych. Najczęściej zadawane pytania na temat implementacji ustawy o przystępnej cenie (część XVIII) i implementacji parytetów zdrowia psychicznego, 9 stycznia 2014 r.