Co powinieneś wiedzieć przed wyjściem z opieki w sieci

Istnieje wiele powodów, dla których możesz wyjść poza sieć ubezpieczycieli zdrowotnych , aby uzyskać opiekę. Jednak uzyskanie opieki poza siecią zwiększa ryzyko finansowe, a także ryzyko wystąpienia problemów z jakością otrzymywanej opieki zdrowotnej. Chociaż nie możesz całkowicie wyeliminować zwiększonego ryzyka, możesz je zmniejszyć, jeśli wykonasz zadanie domowe z wyprzedzeniem .

Przed wyjściem poza sieć należy dokładnie zrozumieć związane z tym ryzyko i sposoby ich zarządzania. Zacznij od zrozumienia, dlaczego uzyskanie opieki zdrowotnej poza siecią wiąże się z większym ryzykiem.

Dlaczego opieka zdrowotna poza siecią jest ryzykowna finansowo

Tracisz zniżkę na abonament zdrowotny.

Gdy zakład ubezpieczeń zdrowotnych przyjmuje do swojej sieci dostawcę lekarza, kliniki, szpitala lub innego rodzaju usługodawcę, negocjuje stawki ze zniżką dla usług tego dostawcy. Po przejściu poza sieć nie jesteś objęty zniżką ze swojego planu zdrowotnego. Jedyną wynegocjowaną zniżką, którą otrzymasz, jest zniżka, którą negocjujesz sam. Ponieważ nie masz wysoko wykwalifikowanych negocjatorów, którzy dbają o dobry interes, masz zwiększone ryzyko, że otrzymasz zbyt wysokie opłaty za swoją opiekę.

Twoja część kosztów jest wyższa

Twoja część kosztów to koszt uzyskania przychodów , copay lub współubezpieczenia , które musisz zapłacić za daną usługę.

Kiedy wychodzisz poza sieć, twoja część kosztów jest wyższa. O ile wyższe, zależy to od rodzaju posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli twój plan zdrowia jest HMO lub EPO , może w ogóle nie obejmować opieki poza siecią. Oznacza to, że będziesz odpowiedzialny za pokrycie 100% kosztów opieki poza siecią.

Jeśli twój plan zdrowia jest planem PPO lub POS, może to trochę przyczynić się do kosztów opieki poza siecią. Jednak nie będzie on płacił tak dużej części rachunku, jaki zapłaciłby, gdybyś został w sieci. Na przykład możesz mieć 20% współubezpieczenia za opiekę wewnątrz sieci i 50% współubezpieczenia za opiekę poza siecią.

Nawet twoje odliczenie może zostać naruszone. Jeśli twój plan opieki zdrowotnej przyczynia się do kosztów opieki poza siecią, możesz odkryć, że masz możliwość odliczenia za opiekę wewnątrz sieci i inną, wyższą, odliczenia za opiekę poza siecią .

Możesz rozliczać się w bilansie.

Gdy korzystasz z usług dostawcy usług medycznych w ramach sieci, ten dostawca zgodził się nie wystawiać rachunku za nic innego niż odliczenie, copay i współubezpieczenie, które twój plan zdrowotny wynegocjował.

Kiedy korzystasz z usług operatora spoza sieci, dostawca może nie tylko żądać od ciebie, co chce, ale może również wystawić rachunek za wszystko, co pozostało po opłaceniu przez firmę ubezpieczeniową ubezpieczenia zdrowotnego. Nazywa się naliczanie salda, może to potencjalnie kosztować tysiące dolarów.

Oto jak to działa. Decydujesz się na użycie cewnika do cewnika serca przez dostawcę spoza sieci. Twoje PPO ma 50% współubezpieczenia za opiekę poza siecią, więc zakładasz, że twój plan zdrowotny pokryje połowę kosztów opieki poza siecią, a ty zapłacisz drugą połowę.

Cewnikowanie serca obejmuje rachunek w wysokości 15 000 USD, więc uważasz, że jesteś winien 7500 $, prawda? Źle!

Twój PPO spojrzy na ten rachunek za 15 000 $ i powie coś na temat "To za dużo. Bardziej uzasadniona opłata za tę opiekę wynosi 6000 $, więc pozwalamy tylko na 6 000 USD. Zapłacimy połowę rozsądnego 6000 $. "PPO płaci 3000 $.

Dostawca spoza sieci nie dba o to, jaki plan zdrowotny uważa za rozsądną opłatę. Zasługuje na to, że Twoja pula 3000 $ zostanie opłacona na rachunek za 15 000 $ i prześle ci rachunek za saldo (dlatego nazywa się to rozliczeniem salda ). Teraz jesteś winien 12 000 $ zamiast 7500 $, które uznałeś za winne.

Ograniczasz ochronę swojego maksimum z własnej kieszeni.

Twoja maksymalna polisa ubezpieczeniowa na ubezpieczenie zdrowotne ma na celu ochronę przed nielimitowanymi kosztami leczenia. Nakłada maksymalną lub maksymalną kwotę na całkowitą kwotę, którą będziesz musiał płacić każdego roku w odliczeniach, copays i mutualurance. Na przykład, jeśli Twój plan zdrowotny osiągnie maksymalną kwotę 6 600 $, po zapłaceniu w tym roku sumy 6 600 USD w postaci odliczeń, copay i współzależności, możesz przestać płacić te opłaty za dzielenie kosztów. Twój plan opieki zdrowotnej obejmuje 100% zakładki na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej przez pozostałą część roku.

Jednak w wielu planach ochrony zdrowia nie zależy, czy uda Ci się uzyskać dostęp do sieci poza maksymalnym limitem. Ponieważ maksymalne wykorzystanie może być jedyną rzeczą stojącą między tobą a całkowitą ruiną finansową, jeśli rozwiniesz kosztowną kondycję zdrowotną, wybierając opiekę poza ochroną, która z wysokości maksymalnej z kieszeni zwiększy twoje ryzyko finansowe.

Problemy z jakością opieki z opieką poza siecią

Wiele osób szuka opieki poza siecią, ponieważ czuje, że może uzyskać wyższą jakość opieki, niż zapewnią jej dostawcy usług w sieci. Chociaż może to być prawdą lub nie, pamiętaj, że możesz utracić niektóre zabezpieczenia jakości, gdy wychodzisz poza sieć.

Możesz mieć problemy z koordynacją swojej opieki.

Zwłaszcza w planach zdrowotnych, które nie będą nic płacić za opiekę poza siecią, nie ma dobrych systemów dla sprawnej koordynacji opieki udzielanej przez dostawcę poza siecią, z troską dostarczaną przez dostawców wewnątrz sieci.

Ostatecznie, spoczywa na tobie obowiązek upewnienia się, że twoi lekarze pracujący w sieci wiedzą, co robi lekarz poza siecią i na odwrót. Będziesz zarówno pacjentem, jak i kanałem informacyjnym pomiędzy twoimi regularnymi dostawcami usług sieciowych i dostawcą usług poza siecią.

Zanim beztrosko zaakceptujesz, że ten złodziej zatrzymuje się z tobą ... zdaj sobie sprawę, że ten złodziej nigdy się nie zatrzyma. Nie będziesz musiał wkraczać tylko raz, aby wypełnić tę lukę komunikacyjną. Będziesz musiał to zrobić za każdym razem, gdy będziesz miał wizytę, uzyskasz test, zmienisz swoje zdrowie lub zmienisz swój plan leczenia.

Nie ograniczasz się tylko do luki komunikacyjnej między twoimi lekarzami; będziesz także robił to między dostawcą usług poza siecią a planem opieki zdrowotnej. Na przykład, jeśli kardiolog spoza sieci chce zamówić test lub leczenie wymagające preautoryzacji od firmy ubezpieczeniowej, to Ty będziesz odpowiedzialny za upewnienie się, że otrzymałeś pre-autoryzację. Jeśli nie otrzymasz pre-autoryzacji, twój plan zdrowotny może odmówić zapłaty .

Utracisz kontrolę dostawców usług zdrowotnych.

Przed zezwoleniem usługodawcy medycznemu na uczestnictwo w jego sieci dostawcy, twój plan zdrowia wyszukuje go. Może to być tak proste, jak sprawdzenie, czy licencje dostawcy są w dobrej kondycji, czy też obiekty są akredytowane przez uznane organizacje akredytujące służby zdrowia, takie jak JCAHCO. Jednak proces uwierzytelniania może być o wiele bardziej złożony i szczegółowy, zapewniając usługę, która byłaby trudna do powielenia się. Ponadto wiele planów zdrowotnych ma stałe programy monitorujące jakość opieki świadczonej ich członkom przez ich dostawców w sieci. Dostawcy, którzy nie mierzą do standardów jakości, ryzykują, że zostaną usunięci z sieci.

Kiedy wychodzisz poza sieć, tracisz sieć bezpieczeństwa swoich programów kontroli jakości i monitorowania.

Stracisz poparcie swojego planu opieki zdrowotnej dla dostawców.

Jeśli kiedykolwiek pojawi się problem lub spór z dostawcą w sieci, Twoja firma ubezpieczeniowa może być potężnym adwokatem w twoim imieniu. Ponieważ twój plan zdrowia reprezentuje tysiące klientów dla tego dostawcy, dostawca zauważy, czy plan zdrowotny rzuca swoją ogromną wagę za twoją argumentację. Jeśli plan opieki zdrowotnej nie uważa, że ​​dostawca zachowuje się właściwie, może nawet upuścić go z sieci. Chociaż sprawy rzadko się rozwijają, to miło jest wiedzieć, że masz kogoś po swojej stronie.

Z drugiej strony, dostawca spoza sieci nie może się tym przejmować, co myśli twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych. Dodatkowo, bez względu na to, jak poważny był incydent, który wywołał twój spór, twoja firma ubezpieczeniowa nie zmarnuje swojego czasu, opowiadając się za Tobą z dostawcą poza siecią, na który nie ma wpływu.

Jak zarządzać zwiększonym ryzykiem związanym z opieką poza siecią

Ponieważ będziesz mieć ważną rolę w zapewnianiu wysokiej jakości opieki ze strony dostawcy usług poza siecią, przestudiuj. Te linki mogą Ci pomóc:

Jak badać poświadczenia lekarza .

Jak znaleźć zapis lekarza o błędach lekarskich .

Jak wybrać najlepszy szpital .

Upewnij się, że twoi dostawcy usług poza siecią mają zapisy od twoich dostawców wewnątrz sieci, a twoi dostawcy wewnątrzsieci mają zapisy od twoich dostawców poza siecią. Większość ludzi będzie musiała uzyskać własną dokumentację medyczną. Jak poprosić o dokumentację medyczną .

Koordynowanie własnej opieki wymaga skrupulatnej uwagi. Musisz stać się najlepszym na świecie ekspertem w swojej własnej opiece zdrowotnej. Jesteś kapitanem zespołu opieki zdrowotnej i musisz być na bieżąco z tym, co robi każdy z członków zespołu i dlaczego.

Oprócz dostarczania dokumentacji medycznej, musisz wziąć własne notatki, gdy otrzymasz opiekę. Korzystając z własnych notatek, możesz szybko uzyskać ustną aktualizację dla swoich dostawców o zmianach w planach innych dostawców dotyczących Twojej opieki. Powinieneś być w stanie wyjaśnić, dlaczego dostawca wprowadził zmiany w planie opieki, które podjął, a nie tylko zmiany.

Ponieważ będziesz płacić za większą część opieki, gdy otrzymasz tę opiekę poza siecią, musisz wiedzieć, jaki będzie koszt, zanim otrzymasz opiekę. Zaplanuj negocjowanie obniżonej stawki z dostawcą zewnętrznym; nie chcesz płacić "stawki rabatowej". Jeśli twój plan zdrowia przyczynia się do opłacania opieki poza siecią, zapytaj, jaka jest jego rozsądna i zwyczajowa stawka za opiekę, jakiej będziesz potrzebować. Te zasoby pomogą:

Uzyskaj wyjątek Network Gap, aby płacić stawki w sieci za opiekę poza siecią .

Dowiedz się, jak duża opieka medyczna powinna kosztować .

Bilans rozliczeniowy - jak sobie z tym poradzić .