Dzwonienie do Gleasona 6 "Rak" to poważna pomyłka medyczna

Niewłaściwe użycie terminu "rak" ma tragiczne implikacje. Prawdziwe nowotwory wymagają działania, agresywnej interwencji medycznej w celu ratowania życia. Ale rozważ potencjalne spustoszenie stworzone przez powiedzenie komuś, że mają raka, gdy jest nieprawdziwe. Ta upiorna klęska występuje u 100 000 mężczyzn każdego roku w Stanach Zjednoczonych u mężczyzn, którzy przechodzą biopsję igły i są poinformowani, że mają raka prostaty z oceną Gleasona 6.

Ale wyobraź sobie konsekwencje: Co jeśli rak gruczołu krokowego Gleasona 6 nie jest tak naprawdę nowotworem?

Gleason 6 i Cancer?

Decyzja o zakwalifikowaniu Gleasona 6 jako raka została podjęta w 1960 roku; lekarze stwierdzili wtedy, że komórki pod mikroskopem wyglądały na nowotworowe. Teraz oświecająca rzeczywistość jest taka, że ​​klasa 6 nie jest tak naprawdę rakiem. Jednak zmiana sposobu myślenia o czymś, co zostało oznaczone jako rak od 1960 roku, była trudna. Wielu lekarzy w branży prostaty nadal zaleca radykalne leczenie Gleasona 6.

Stopień 7 i powyżej to prawdziwe nowotwory

Część zamieszania wiąże się z oczywistym faktem, że inne stopnie raka prostaty ( Gleason 7 i wyżej ) z pewnością istnieją i czasami są śmiertelne. Nieszkodliwy charakter Gleasona 6 jest ciągle mylony z nowotworami wyższego rzędu, które prowadzą do śmierci około 30 000 mężczyzn rocznie.

Problemem był brak starannych badań naukowych, których celem było precyzyjne powiązanie pierwotnego wyniku Gleasona ustalonego w momencie diagnozy ze śmiercią nowotworową, która często występuje ponad dziesięć lat później.

Z powodu braku świadomości, że problem istnieje, opóźnienie w przeprowadzeniu niezbędnych badań było duże.

Opóźnienie to wynika również częściowo z wolno rosnącego charakteru raka prostaty. Nawet podgrupa mężczyzn umierających na raka prostaty zazwyczaj żyje z nią przez dziesięć do dwudziestu lat, zanim ulegną.

Przy tak długim okresie opóźnienia między diagnozą a śmiercią naukowcy nie szukali podtypu raka prostaty, który nie powoduje śmierci. Dlatego wyniki takich badań dopiero teraz stają się dostępne.

Co naprawdę oznacza Słowo "Rak"?

Ponieważ staramy się dokonać dokładnego rozróżnienia między Gleasona 6 a wyższymi rodzajami raka prostaty, wyjaśnijmy, co naprawdę oznacza słowo "rak": komórki ludzkie o zdolności do przerzutów są nowotworowe. Komórki nowotworowe zdolne do rozprzestrzeniania się poza prostatą i do innego narządu są przerzutowe . Kiedy komórki przerzutowe docierają do innego narządu, zaczynają namnażać się i powiększać do guzów. Kiedy guzy osiągną pewien rozmiar, zaczynają powodować nieprawidłowe funkcjonowanie tego narządu. Gdy nieprawidłowe funkcjonowanie narządów jest poważne, proces staje się śmiertelny.

Charakteryzacja różnych nowotworów

Nowotwory są klasyfikowane według miejsca ich pochodzenia, wielkości guza i stopnia złośliwości. Na przykład nowotwory płuc, mózgu i prostaty zachowują się zupełnie inaczej, tylko dlatego, że pochodzą z różnych narządów. Bez względu na to, jaki organ mówimy, im większy guz, tym bardziej niebezpiecznie zachowuje się on.

Większe nowotwory są bardziej niebezpieczne, ponieważ mają większe prawdopodobieństwo przechowywania wyższych elementów.

Agresywne nowotwory mają wyraźne cechy, które można wizualnie odróżnić od komórek nowotworowych o niskim stopniu złośliwości. Ta usługa jest wykonywana przez wyszkolonego lekarza zwanego patologiem.

"Grade" to ekspercka analiza wizualna wyglądu komórek rakowych pod mikroskopem. Klasyfikację można wykorzystać do przewidywania prawdopodobieństwa przyszłych przerzutów. Obecnie dokładność określania stopnia jest jeszcze bardziej zwiększona dzięki zastosowaniu testów genetycznych, które badają określone geny znane z bardziej agresywnego zachowania.

Ewolucja obecnego myślenia o raku prostaty

Zanim badania przesiewowe PSA i biopsji igły stały się powszechne we wczesnych latach 90., rozpoznano raka gruczołu krokowego po wykonaniu przerzutu.

Przerzutowy rak prostaty jest bez wątpienia niebezpieczny i śmiertelny. Przez wiele lat opieki nad mężczyznami z przerzutowym rakiem gruczołu krokowego, doktorzy opracowali defensywny sposób myślenia: powszechne, kompleksowe obawy dotyczące powagi raka prostaty. Naturalnie, ta postawa niepokoju przeszła na ich stosunek do wczesnego stadium raka gruczołu krokowego, kiedy zaczęło ono być powszechne ze względu na rosnące stosowanie badań przesiewowych PSA i biopsji igłowych. Przez wiele lat lekarze błędnie zakładali, że wszystkie wczesne stadia raka prostaty staną się przerzutowe, jeśli nie będą leczone.

Skąd wiemy, że podtyp Gleasona 6 podtypu raka prostaty nie rozprzestrzeni się?

Badania zakończone wynikiem długoterminowym mężczyzn z czystym Gleasonem 6 zostały w końcu zakończone. Badania te musiały być wykonane u pacjentów chirurgicznych, ponieważ chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego umożliwia dokładną ocenę mikroskopową całego gruczołu. Operacja jest jedynym sposobem, aby potwierdzić, że oryginalna biopsja igły pokazująca stopień 6 była dokładna i że nie było mowy o obszarze choroby o wyższym stopniu złośliwości.

Usunięcie całej prostaty, aby można ją było dokładnie zbadać przez patologa, jest jedynym sposobem, aby upewnić się, że 100% raka prostaty ma prawdziwie Grade 6. Teraz kilka dużych retrospektywnych badań chirurgicznych z udziałem tysięcy mężczyzn obserwowało ponad 10 lat po zakończeniu operacji. Konsekwencją jest stwierdzenie, że stopień 6 nie powoduje przerzutów.

Czy lekarze popełnili wielki błąd?

Rak prostaty diagnozuje dziwna i unikalna metodologia. Dwanaście randomizowanych biopsji igłowych jest pchanych nożem przez ścianę odbytnicy do prostaty bez jakiejkolwiek próby celowania w określone nieprawidłowości. Ten dziwny proces działa dość dobrze, ponieważ gruczoł krokowy jest stosunkowo małym gruczołem , wielkości orzecha włoskiego. Wadą jest to, że ponieważ pchnięcia są przypadkowe, mogą oni pominąć raka prostaty o wyższym stopniu złośliwości (Gleason 7 lub wyższy).

Rak prostaty jest często wieloogniskowy ; oznacza to, że guzy mogą być zlokalizowane w więcej niż jednej części gruczołu krokowego. Te różne guzy mogą mieć różne stopnie. Jednym z obszarów może być Gleason 6, a inny obszar może pokazywać Gleasona 8. Dlatego też, gdy igły są losowo wbijane w gruczoł, biopsja może wykryć tylko Gleasona 6, gdy faktycznie obecny jest również Gleason 8. Dotychczasowe badania wskazują, że około jeden na czterech mężczyzn, którzy poddani są dobrze wykonanej, 12-rdzeniowej biopsji igłowej, pokazującej Gleasona 6, ma faktycznie niewykrytą chorobę o wyższym stopniu złośliwości w innym miejscu prostaty.

Opierając się tylko na tej przypadkowej technice biopsji, lekarze mogą potencjalnie nabrać przekonania, że ​​pacjent ma tylko Gleasona 6, gdy w niektórych przypadkach stopień jest rzeczywiście wyższy. Jest to oryginalne źródło fałszywego przekonania, że ​​Gleason 6 może dokonywać przerzutów. Mężczyźni, u których zdiagnozowano "Gleasona 6", którzy przeszli leczenie, a później mieli nawrót raka, doprowadzili lekarzy do przekonania, że ​​komórki rakowe Gleasona 6 przeszły przerzuty. Teraz wiemy, że nawroty, które były uważane za pochodzące z Gleason 6, występowały tylko u mężczyzn, którzy mieli Gleasona 7 lub wyższy rak prostaty, który był ukryty w innym obszarze gruczołu krokowego i był niewykryty przez pierwotną biopsję prostaty .

Tradycyjne sposoby kompensowania niedokładności biopsji

Aby upewnić się, że śmiertelność z powodu raka prostaty jest zminimalizowana, standardowym podejściem było zalecenie wszystkim radykalnej operacji lub napromieniowania, "po prostu dla bezpieczeństwa". Traktowanie wszystkich całkowicie pokrywa możliwość niezdiagnozowanej choroby o wyższym stopniu zaawansowania i eliminuje odpowiedzialność medyczną lekarza, jeśli nawrót występuje w przyszłości. Niestety, w ciągu ostatnich 20 lat ta agresywna polityka doprowadziła do niepotrzebnego leczenia ponad dwóch milionów mężczyzn, a leczenie może spowodować impotencję i nietrzymanie moczu.

Teraz, gdy lekarze zdają sobie sprawę z wad zalecania leczenia dla wszystkich, inna opcja zwana aktywnym nadzorem zyskuje akceptację. W ciągu ostatnich 10 lat aktywny nadzór stał się coraz bardziej akceptowalnym sposobem radzenia sobie z wybranymi mężczyznami z rakiem prostaty Gleasona 6. Aktywny nadzór jest akceptowany przez National Comprehensive Care Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) i American Urological Association (AUA) jako standardowy sposób leczenia Gleasona 6.

Mężczyźni, u których początkowo zdiagnozowano stopień 6, są ściśle monitorowani z częstym badaniem PSA. Co kilka lat poddaje się również okresowym 12-rdzeniowym biopsjom igłowym, aby wykryć jakąkolwiek chorobę o wysokim stopniu złośliwości, której można pominąć w początkowej biopsji. Polityka testów PSA i okresowych biopsji jest z pewnością nieatrakcyjna, ale radykalne leczenie chirurgiczne lub radioterapia ma jeszcze gorsze skutki. Jednak niedawno pojawiły się nowe techniki skanowania, które stanowią alternatywę dla losowej biopsji.

Obrazowanie MRI i biopsja

Biopsje są nieprzyjemne, a czasami powodują zagrażające życiu infekcje lub krwawienie. Mimo że biopsja losowa została uznana za złoty standard w diagnostyce raka prostaty, w jaki sposób można ją porównać do nowoczesnego obrazowania z wielowymiarowym obrazowaniem MRI?

To pytanie zostało dokładnie przetestowane w dużym badaniu z udziałem 600 mężczyzn z wysokim poziomem PSA, którzy zgłosili się na ochotnika do poddania się wielo-parametrycznej MRI, losowej biopsji i biopsji wysycenia w celu przetestowania, które podejście było najbardziej dokładne (biopsja saturacji obejmuje 30+ igieł do prostata w znieczuleniu i jest najdokładniejszym sposobem diagnozowania raka gruczołu krokowego). W porównaniu z biopsją wysycenia, biopsja losowa wykryła 75 procent mężczyzn z chorobą wyższego rzędu. W wielo-parametrycznym MRI wykryto 90 procent mężczyzn, którzy mieli klinicznie istotny rak prostaty.

Badanie to wyraźnie wykazało, że dobrze wykonany, wielo-parametryczny MRI jest znacznie dokładniejszy niż biopsja losowa . Niestety, większość urologów , czyli lekarzy, którzy są odpowiedzialni za nadzór nad kandydatami do aktywnego nadzoru, jest nadal przeszkolona tylko w metodzie biopsji losowej do oceny zaawansowania i monitorowania raka gruczołu krokowego.

Wniosek

Mężczyźni z Gleasonem 6 nie mają raka w prawdziwym znaczeniu tego słowa. Nie ma ryzyka przerzutu . Do niedawna poważną wadą aktywnego nadzoru była konieczność powtarzania losowej biopsji okresowo. Pojawienie się wielu parametrów MRI wydaje się być znacznie lepszą alternatywą. W dzisiejszych czasach mężczyzna, u którego zdiagnozowano Gleasona 6, ma możliwość rozpoczęcia programu obserwacji bez potrzeby okresowej 12-rdzeniowej biopsji igły.