Jeśli masz do czynienia z wymogiem uzyskania wcześniejszego zezwolenia , określanym również jako wymóg wstępnej autoryzacji, musisz uzyskać pozwolenie na swój plan opieki zdrowotnej przed otrzymaniem usługi opieki zdrowotnej lub leku wymagającego preautoryzacji. Jeśli nie otrzymasz pozwolenia ze swojego planu zdrowotnego, twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za usługę. Utkniesz, płacąc rachunek samemu.
Oto kilka wskazówek, które pomogą w zatwierdzeniu wniosku o uprzednią autoryzację.
Porozmawiaj z osobą, która może podjąć decyzję
Chociaż firma ubezpieczeniowa wymaga pre-autoryzacji, niekoniecznie firma ubezpieczeniowa decyduje o tym, czy Twój wniosek o uprzednią zgodę został zatwierdzony czy odrzucony . Mimo że kilka planów zdrowotnych nadal dokonuje wcześniejszych autoryzacji, wiele z nich zleca te zadania na rzecz firm zarządzających.
Twój plan zdrowotny może zawierać umowy z firmą zajmującą się zarządzaniem korzyściami w zakresie obrazowania radiologicznego, aby móc przetwarzać swoje wcześniejsze wnioski o autoryzację takich działań, jak badania MRI i TK. Może zawrzeć umowę z firmą zajmującą się behawioralnym zarządzaniem zdrowiem w celu rozpatrzenia wniosków o wcześniejszą autoryzację w zakresie zdrowia psychicznego i behawioralnego. Może zawrzeć umowę z firmą zarządzającą świadczeniami aptecznymi w celu rozpatrzenia wniosków o wcześniejszą autoryzację niektórych leków na receptę lub leków specjalistycznych.
Jeśli chcesz porozmawiać z człowiekiem, aby uzyskać zatwierdzenie twojego wcześniejszego upoważnienia, człowiekiem, który najprawdopodobniej ci pomoże, jest recenzent kliniczny w firmie zarządzającej świadczeniami, a nie w firmie ubezpieczeniowej. Recenzentem klinicznym jest osoba, która podejmuje decyzję o zatwierdzeniu wniosku o uprzednią zgodę.
Jeśli nie masz pewności, która firma zarządzająca zasiłkami zajmuje się Twoją wcześniejszą prośbą o upoważnienie, twój plan zdrowia wskaże ci właściwy kierunek. Nie należy jednak liczyć na to, że personel planu zdrowotnego podejmie decyzję o zatwierdzeniu lub odrzuceniu wniosku. Oszczędzaj oddech, dopóki nie porozmawiasz z osobą, która faktycznie podejmuje decyzję.
Spójrz na wskazówki kliniczne używane do podejmowania decyzji przed wysłaniem
W niektórych przypadkach można zobaczyć wytyczne kliniczne, na których recenzenci opierają swoje decyzje. To tak jakby zobaczyć odpowiedzi na quiz przed przystąpieniem do quizu, ale to nie jest oszustwo.
Nie wiesz, czy wytyczne, którymi jesteś zainteresowany, są dostępne online? Zapytaj swój plan zdrowotny lub firmę zajmującą się zarządzaniem zasiłkami, z którą masz do czynienia w związku z preautoryzacją. Jeśli jej wytyczne są online, zazwyczaj chętnie się z nimi podzieli.
Im więcej Ty i Twój lekarz wiesz o wytycznych stosowanych do zatwierdzenia lub odrzucenia wniosku o uprzednią autoryzację, tym bardziej prawdopodobne jest, że złożysz wniosek, który jest łatwy do zatwierdzenia przez recenzenta. Bardziej prawdopodobne jest, że uzyskasz szybką zgodę, jeśli przekażesz recenzentowi dokładnie te informacje, których potrzebujesz, aby upewnić się, że spełniasz wytyczne dotyczące usługi, o którą prosisz.
Po przesłaniu prośby o uprzednią autoryzację:
- Dołącz informacje kliniczne, które pokazują recenzentowi, że spełniasz wytyczne dotyczące testu, usługi lub leku, o które prosisz. Nie zakładaj, że recenzent wie coś o Twoim zdrowiu poza tym, co przesyłasz.
- Jeśli nie spełniałeś wytycznych, prześlij informacje wyjaśniające, dlaczego nie. Powiedzmy, że wytyczne mówią, że powinieneś spróbować zniszczyć lek A zanim zostaniesz zaaprobowany na lek B. Nie próbowałeś leku A, ponieważ aktywnie starasz się zajść w ciążę, a lek A nie jest bezpieczny dla rozwijającego się płodu. Przeliteruj to wyraźnie na prośbę o wcześniejszą autoryzację.
Uważaj na informacje, które przesyłasz
Kiedy przesyłasz prośbę o uprzednią autoryzację, upewnij się, że przesłane przez Ciebie informacje są całkowicie dokładne i dokładne. Prośby o autoryzację mogą zostać odrzucone lub opóźnione z powodu głupich błędów, takich jak złożenie wniosku dla pacjenta o imieniu John Appleseed, gdy zdrowie członka planu zdrowotnego Karta ubezpieczeniowa zawiera imię i nazwisko członka, jak Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer może być pierwszą osobą przetwarzającą Twoje żądanie. Jeśli komputer nie może znaleźć członka planu zdrowotnego odpowiadającego przesłanym informacjom, możesz zostać zatopiony zanim jeszcze zaczniesz.
Podobnie może to być komputer, który porównuje kody diagnostyczne ICD-9 lub ICD-10 z przedstawionymi przez ciebie kodami CPT , szukając par, które może zatwierdzić automatycznie za pomocą algorytmu oprogramowania. Jeśli kody te są niedokładne, żądanie, które mogło zostać szybko zatwierdzone przez komputer, zostanie zamiast tego wysłane do długiej kolejki, aby mógł je przeanalizować recenzent. Poczekasz jeszcze kilka dni, zanim będziesz mógł skorzystać ze swoich usług w zakresie zdrowia psychicznego, leków na receptę lub skanera MRI.
Jeśli masz problemy z uzyskaniem wcześniejszej autoryzacji lub odmówiono wcześniejszej autoryzacji, zapytaj dokładnie, jakie informacje zostały przesłane wraz z żądaniem. Czasami, gdy personel biurowy w gabinecie lekarskim składa wniosek o uprzednią zgodę, lekarz nie zakończył jeszcze swoich badań klinicznych dotyczących wizyty. Jeśli pracownicy biura przedłożą kopie kilku ostatnich notatek dotyczących wizyty w biurze wraz z wnioskiem o uprzednią autoryzację, przesłane uwagi mogą nie mieć absolutnie nic wspólnego z problemem medycznym, do którego adresujesz na żądanie wcześniejszej autoryzacji. W przypadku informacji klinicznych, które nie pasują do Twojej prośby, prawdopodobnie nie zostanie zatwierdzona prośba o wcześniejszą autoryzację.
Prośba odrzucona? Spróbuj ponownie
Jeśli twoja prośba o wcześniejszą autoryzację została odrzucona, masz prawo wiedzieć, dlaczego. Możesz poprosić o gabinet lekarski, ale możesz uzyskać bardziej szczegółowe informacje, prosząc firmę medyczną, która odmówiła podania. Jeśli nie rozumiesz żargonu, którego używają, powiedz to i poproś, aby wyjaśnili, po prostu po angielsku, dlaczego prośba nie została zatwierdzona.
Często powodem odmowy jest coś, co możesz naprawić. Na przykład, to, o co prosisz, może zostać zatwierdzone dopiero po pierwszej próbie i nieudanej terapii. Spróbuj; jeśli to nie zadziała, prześlij nowe żądanie udokumentowania, że próbowałeś terapii XYZ i to nie pomogło twojemu stanowi.
Mimo że masz prawo odwołać się od odmowy wcześniejszego udzielenia upoważnienia, łatwiej jest po prostu złożyć całkowicie nową prośbę o tę samą rzecz. Jest to szczególnie ważne, jeśli jesteś w stanie "naprawić" problem, który spowodował odmowę pierwszej prośby.