Maksymalna out-of-pocket będzie o 12,6% wyższa niż w 2014 roku
Jeśli masz plan opieki zdrowotnej, który jest zgodny z ustawą o przystępnej cenie (Career Care Act, ACA), Twoja maksymalna stawka w kieszeni wynosi 6 850 $ w 2016. Jeśli masz więcej niż jedną osobę, twój plan może osiągnąć łączny limit maksymalnej liczby członków rodziny " t przekracza 13 700 USD, chociaż plan musi zawierać wbudowane indywidualne maksimum, które nie może przekroczyć 6 850 USD.
Ważne jest, aby zrozumieć, że Twój maksymalny out-of-pocket może być niższy niż te kwoty ...
to po prostu nie może być wyższe (chyba, że masz plan na grandfathering lub grandmothered ). Tak więc możesz mieć polisę o odliczeniu 1000 $ i maksymalną kwotę w wysokości 4 000 $. Jest to zgodne z wytycznymi regulaminu i jest dość powszechne, w zależności od poziomu metalu planu (brązowe plany mają zazwyczaj najwyższe z możliwych limity - często na najwyższym możliwym poziomie - podczas gdy plany złota i platyny mają tendencję do mają najniższe limity out-of-pocket, zazwyczaj nieco niższe niż maksymalny dopuszczalny poziom).
Wyższy limit z własnej kieszeni w 2017 roku
W lutym 2016 r. Departament ds. Zdrowia i Usług Społecznych (HHS) opublikował parametry zaległości i płatności na rok 2017 . W nim HHS zajmował się wieloma problemami, w tym maksymalnymi limitami poza postacią.
W 2017 r. HHS ustaliło maksymalną stawkę w wysokości 7 150 USD dla osoby fizycznej i 14 300 USD dla rodziny (w przypadku planów rodzinnych nadal wymagane będą indywidualne limity na osobności z kieszeni).
Ponownie dostępnych będzie wiele planów z niższymi maksymalnymi out-of-pocket. Ale żadne nowe plany nie będą w stanie przekroczyć limitu powyżej tego poziomu.
Z perspektywy czasu maksymalne wykorzystanie w 2014 r. - pierwszy rok, w którym dostępne były plany zgodne z ACA - wyniosło 6350 USD dla osoby fizycznej i 12 700 USD dla rodziny.
Do 2017 r. Maksymalne wykorzystanie z kieszeni zwiększy się o 12,6% od 2014 r.
Dlaczego maksymalny wzrost z kieszeni rośnie każdego roku?
Zasadniczo jest to metoda na utrzymanie składek pod kontrolą i nadążanie za medyczną inflacją. HHS stosuje formułę, która porównuje średnią bieżącą roczną składkę ubezpieczenia zdrowotnego dla osób zarejestrowanych w planach sponsorowanych przez pracodawcę (6,076 USD w 2016 r.), Ze średnią roczną składką ubezpieczenia zdrowotnego na osobę w przypadku programów sponsorowanych przez pracodawcę w 2013 r. (5,365 USD).
W tym przypadku bierzemy 6076 - 5365 = 711. Następnie przyjmujemy 711 podzielonych przez 5365, aby zobaczyć procentowy wzrost średnich składek na osoby ubiegające się o przyjęcie do programów sponsorowanych przez pracodawcę. Otrzymujemy 0,1325256291, czyli około 13,25%.
Teraz bierzemy początkowe maksimum z własnej kieszeni ustalone na 2014 r. (6 350 $) i zwiększamy je o 13,25%. Kończymy około 7 191 $.
W regulaminie jest jednak przepis, który wymaga, by HHS zaokrąglił się do najbliższych 50 $, więc wynik jest zaokrąglony do 7 150 USD.
W skrócie chodzi o to, że średnia premia finansowana przez pracodawcę wzrosła o około 13,25% w okresie od 2013 do 2016 r., Dlatego też maksymalne stawki obowiązujące w kieszeni muszą wzrosnąć o mniej więcej taki sam odsetek w latach 2014-2017 (ponieważ zaokrąglają, efektywny wzrost maksymalnych out-of-pocket wynosi tylko około 12,6%).
Dzięki tej formule możliwe jest również, że maksymalne wartości z kieszeni mogą spaść z roku na rok, jeśli spadną średnie składki opłacane przez pracodawcę. 2017 r. Będzie dopiero czwartym rokiem obowiązywania limitów na limicie out-of-pocket (przed 2014 r. Ubezpieczyciele mogli ustalać maksymalne limity, które uznają za stosowne). I choć do tej pory z maksymalnych limitów wzrastały każdego roku, nie ma żadnej zasady, która mówi, że będą to robić co roku.
Co oznacza maksymalne "out-of-pocket"?
Maksymalny zasób zewnętrzny (określany również jako maksymalny z kieszeni) to całkowita kwota, którą pacjent musiałby zapłacić w danym roku za leczenie wewnątrz sieci, które jest sklasyfikowane jako podstawowe świadczenia zdrowotne.
Jeśli otrzymasz opiekę poza siecią twojego planu , maksymalna stawka z kieszeni może być wyższa lub może być nieograniczona.
Tak długo jak pozostaniesz w sieci i otrzymasz opiekę, która jest objęta twoim planem opieki zdrowotnej, całkowite wydatki na rok zostaną ograniczone do nie więcej niż 6 850 $ w 2016 roku. Obejmuje to kombinację twoich
- odliczeniu (kwota, którą zapłacisz przed pobraniem większości zasiłków)
- copays (mniejsza kwota, jaką płacisz, aby zobaczyć się z lekarzem, wypełnić receptę, odwiedzić specjalistę, udać się na pogotowie, itp.), oraz
- coinurance (procent roszczenia, który płacisz po tym, jak zapłaciłeś swój udział własny, ale zanim osiągniesz maksimum z własnej kieszeni).
Nie wszystkie plany obejmują wszystkie trzy obszary wydatków. Na przykład, wysoko kwalifikowany plan zdrowia kwalifikujący się do HSA zazwyczaj nie będzie obejmował zakładów wzajemnych, ale będzie podlegał odliczeniu i może, ale nie musi, zawierać koasekurację (w niektórych przypadkach udział własny w HDHP jest maksymalnym limitem z własnej kieszeni, podczas gdy inne HDHP będą miały możliwość odliczenia i współposiadania, aby osiągnąć maksymalną wartość z własnej kieszeni).
Po osiągnięciu maksymalnego dozwolonego limitu w ciągu roku, twój plan opieki zdrowotnej pokryje 100% kosztów twojej sieci w ramach sieci, do końca roku. Ale jeśli zmienisz plany w połowie roku (w wyniku zdarzenia kwalifikującego, które uruchamia specjalny okres rejestracji ), Twoje początkowe koszty zaczną się od nowego planu. Nawet jeśli będziesz utrzymywać ten sam plan rok po roku, Twoje początkowe koszty zaczną się na początku każdego roku.
Wymóg ACA, że plany zdrowotne pokrywają spłacane z góry koszty, dotyczy indywidualnych i grupowych planów, w tym dużych planów grupowych. Jednak plany grandfather są zwolnione, podobnie jak plany małych i dużych grup. Duże plany grupowe nie są wymagane, aby pokryć podstawowe świadczenia zdrowotne ACA , ale w takim zakresie, w jakim to robią, nie mogą wymagać od członka, by płacił więcej w ramach kosztów z kieszeni niż roczne maksymalne, które ma zastosowanie w tym roku.