Jeśli próbujesz wybrać swój własny plan zdrowia lub porównać plany ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych, musisz zrozumieć system poziomów metalu. Ustawa o przystępnej cenie standaryzuje sposób wyceny planów zdrowotnych. Od 2014 roku wszystkie nowe plany zdrowotne dla osób indywidualnych i małych grup muszą się mieścić w jednej z czterech kategorii: brąz, srebro, złoto lub platyna (wyjątek stanowią plany katastroficzne sprzedawane na rynku indywidualnym ).
Warstwa metalu informuje o wartości aktuarialnej planu zdrowotnego. Jest to prosty sposób porównywania wartości jednego planu opieki zdrowotnej z drugim, dzięki czemu można określić, który plan zapewnia najwyższy zwrot z inwestycji. Wszystkie plany zdrowotne na tej samej metalowej warstwie mają z grubsza taką samą wartość aktuarialną, chociaż mogą się różnić o kilka punktów procentowych.
Co oznacza wartość aktuarialna?
Wartość aktuarialna planu mówi, jaki procent kosztów opieki zdrowotnej, które plan ubezpieczeń zdrowotnych ma zapłacić za swoich beneficjentów. Oczekuje się, że plan o wartości aktuarialnej wynoszącej 60 procent pokryje około 60% kosztów opieki zdrowotnej ponoszonych przez jego beneficjentów. Beneficjenci planu będą płacili pozostałe 40 procent kosztów opieki zdrowotnej w formie odliczeń , współubezpieczenia i współpłacenia .
Wartość aktuarialna obliczana jest dla planu zdrowotnego jako całości (w oparciu o prognozowaną "populację standardową") nie dla poszczególnych członków.
Tak więc, średnio we wszystkich abonentów planu zdrowotnego, wartość aktuarialna opisuje procent wydatków na opiekę zdrowotną, które zostaną zapłacone przez plan. Jednak procent wydatków na opiekę zdrowotną, które płaci plan, będzie różnił się w zależności od tego, w jaki sposób korzystasz z ubezpieczenia zdrowotnego.
Przykłady
Na przykład, powiedzmy, że twój plan zdrowia ma wartość aktuarialną w wysokości 80 procent, co oznacza, że jest to złoty plan.
Jeśli korzystasz z ubezpieczenia zdrowotnego tylko przez cały rok, być może w klinice pilnej opieki nad przypadkiem grypy, może się okazać, że twój plan opieki zdrowotnej nie zapłaci w ogóle żadnych wydatków na opiekę zdrowotną w tym roku. Jeśli nie spotkałbyś się z odliczeniem w tym roku, prawdopodobnie skończyłbyś płacić rachunek za pilną opiekę sam. Pieniądze, które zapłacisz, zostaną przelane na poczet twojego odliczenia. W tym przypadku twój plan zdrowia z pewnością nie pokrył 80% twoich wydatków na opiekę zdrowotną. Zapłaciłeś za 100 procent własnych wydatków na opiekę zdrowotną.
Jednak w całym członkostwie w planie indywidualne przypadki, takie jak powyższy przykład, byłyby równoważone przez przypadki, w których plan opieki zdrowotnej opłacił ogromną większość całkowitych rachunków członka. Na przykład, osoba, u której zdiagnozowano raka i która kończy się 400 000 USD rachunków za leczenie w ciągu roku, w 2018 r . Zapłaci najwyżej 7 350 £ za opiekę wewnątrz sieci . Plan ubezpieczenia zdrowotnego zapłaci resztę, która wyniesie ponad 98 procent rachunku.
Niektórzy członkowie, którzy nie poczują się chorzy w ciągu roku, skorzystają z tego, że plany zgodne z ACA płacą 100 procent rachunku za usługi opieki prewencyjnej, takie jak coroczne badania fizyczne i kontrola urodzeń.
Ci ludzie nie płacili nic w tym roku za własne wydatki na opiekę zdrowotną.
Kiedy wydatki wszystkich subskrybentów planu zostaną naliczone na koniec roku, plan o wartości aktuarialnej w wysokości 80 procent pokryje około 80 procent wydatków na opiekę zdrowotną wszystkich swoich beneficjentów łącznie.
Obliczenia wartości aktuarialnej nie obejmują składek na ubezpieczenie zdrowotne ani środków, których nie obejmuje plan zdrowotny. Na przykład, jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne nie obejmuje operacji odchudzania, koszt operacji utraty wagi nie zostanie uwzględniony przy wymyślaniu wartości planu zdrowotnego.
W jaki sposób poziomy metali odnoszą się do wartości?
- Brązowe plany zdrowotne mają wartość około 60 procent
- Plany zdrowotne Silver-level mają wartość około 70 procent
- Złote plany zdrowotne mają wartość około 80 procent
- Platynowe plany zdrowotne mają wartość około 90 procent
Korzystając z systemu typu "metal-tier", ludzie, którzy nie rozumieją dokładnie, jak działa wartość aktuaryjna, nadal intuicyjnie rozumieją, że złoty plan zapewnia więcej korzyści niż plan z brązu (ale jak opisano poniżej, ludzie o skromnych dochodach, którzy wybierają Srebrny plan może w końcu przynieść korzyści w postaci złota lub platyny w wyniku dotacji ACA, która zmniejsza koszty z własnej kieszeni ).
Czy powinienem wybrać brąz, srebro, złoto lub platynę?
Oprzyj swój wybór warstwy metalu na równowadze, ile jesteś w stanie zapłacić w składkach z tym, ile potrzebujesz zasięgu. Plany o wyższej wartości mają wyższe składki, ale płacą wyższy procent wydatków na opiekę zdrowotną niż tańsze, o niższej wartości.
Każdy z poniższych artykułów zawiera sekcje dotyczące tego, kto powinien wziąć pod uwagę i kto powinien unikać tej konkretnej warstwy metalu. Jeśli wybierasz plan opieki zdrowotnej, po ustaleniu poziomu metalowego planu upewnij się, że nie ma Cię na liście osób, które powinny unikać tego poziomu.
- Brązowy plan - co to jest?
- Srebrny plan - co to jest?
- Złoty plan - co to jest?
- Platynowy plan - co to jest? (zauważ, że wiele obszarów nie ma dostępnych planów platynowych)
Twoje uprawnienia do subwencji rządowych mogą wpływać na wybór poziomów metali. Jeśli kwalifikujesz się do subwencji rządowej na dzielenie się kosztami (np. Obniżka kosztów lub CSR), aby pomóc Ci zapłacić za odliczenia, copay i współubezpieczenie, nie dostaniesz dotacji, jeśli nie kupisz plan zdrowotny na poziomie srebra z wykorzystaniem państwowej listy ubezpieczeń zdrowotnych . Aby dowiedzieć się więcej na temat dotacji, przeczytaj artykuł " Czy mogę pomóc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego? "
Jeśli kwalifikujesz się do subwencji z podziałem kosztów i kupujesz srebrne plany, możesz otrzymać pokrycie, które jest równoważne złotemu lub platynowemu planowi, za cenę srebrnego planu. Dlatego ważne jest, aby zwracać uwagę na szczegóły każdego dostępnego planu, zamiast tylko zakładać, że jeden poziom metalu będzie lepszym rozwiązaniem niż pozostałe.
I w innym kontr-intuicyjnym zwrocie, premie za plany złota w niektórych obszarach, dla niektórych zarejestrowanych, są faktycznie niższe niż premie za srebrne plany, od 2018 roku. To dlatego, że administracja Trumpa przestała zwracać firmom ubezpieczeniowym koszty CSR pod koniec 2017 r., A ubezpieczyciele w większości stanów dodali koszty CSR do premii za srebrne plany. Doprowadziło to do znacznie większych dopłat do składek w niektórych obszarach oraz do wyceny na poziomie metali, które nie są zgodne z oczekiwanymi wzorcami (tj. Lepsze pokrycie jest droższe). Możesz przeczytać więcej o tym, jak to działa tutaj , ale punktem wyjścia jest to, że jeśli dostaniesz premię premium, może się okazać, że złoty plan jest mniej kosztowny niż srebrny plan i może się okazać, że plan z brązu jest niezwykle tani.
Jeśli wszystkie plany na danym poziomie mają tę samą wartość, dlaczego nie wybrać najtańszego?
Chociaż wszystkie plany na danym poziomie będą miały taką samą wartość aktuarialną, będą się różnić w inny sposób. Uwzględnij te różnice przy wyborze planu; wybierz plan, który działa dobrze w twojej sytuacji.
Na przykład, jeden złoty plan może mieć udział własny w wysokości 1500 $, a współubezpieczenie 15 procent. Inny złoty plan może mieć niski udział własny w połączeniu z wyższą współzałożycielnością i rekrutacją na receptę. Jeśli nie możesz sobie pozwolić na zapłacenie większego odliczenia przed rozpoczęciem ubezpieczenia zdrowotnego, możesz wybrać plan z niższym odliczeniem, nawet jeśli ma on nieco wyższe składki. Wiesz, że wartość aktuarialna wszystkich złotych planów jest z grubsza taka sama, więc wybór dokonywany jest w zależności od tego, jak chciałbyś skorzystać z ubezpieczenia, a nie ile jest tego warte.
Inne punkty porównania obejmują sieć planu opieki zdrowotnej. Czy twój lekarz jest w sieci z wszystkimi planami zdrowotnymi, które porównujesz? Czy sieć każdego z usługodawców jest na tyle duża, że daje ci wybór dostawców, jeśli zdecydujesz, że nie lubisz konkretnego lekarza lub szpitala i chcesz przejść na inny?
Formulaty leków na receptę (objęte listą leków) będą również różnić się w zależności od jednego ubezpieczyciela. Być może patrzysz na trzy różne srebrne plany, ale tylko jeden z nich obejmuje konkretny lek, który bierzesz.
Czy jeden plan oferuje więcej swobody wyboru niż inny? HMO generalnie nie będą płacić za opiekę, którą otrzymujesz poza siecią . Jednak PPO będą płacić za opiekę poza siecią, ale w niższym tempie, niż gdybyś pozostał w sieci. PPO nie są dostępne we wszystkich obszarach, ale gdy są dostępne, są najczęściej wybierane spośród droższych opcji. Czy chcesz płacić wyższe składki za plan, który pozwala uzyskać opiekę poza siecią, jeśli chcesz? Czy wolałbyś zrezygnować z tej wolności wyboru, ale płacić niższe składki?
Czy wyniki jakości dla jednego planu są znacznie lepsze niż dla konkurencyjnego planu? Czy składki na jeden plan są znacznie niższe niż w przypadku konkurencyjnych planów o podobnej jakości?
Jeśli planujesz bardzo często korzystać ze swojego ubezpieczenia zdrowotnego, porównaj maksymalne możliwości planów. Jeśli jeden plan ma znacznie niższy limit w stosunku do innych planów na tym samym poziomie, możesz zaoszczędzić pieniądze wybierając plan z niższym z maksymalnych out-of-pocket. Więcej informacji o działaniu tej techniki znajdziesz w artykule " Jak oszczędzać na ubezpieczeniu zdrowotnym, jeśli osiągniesz maksymalny poziom ".
> Źródła:
> Rejestr federalny, Centra usług Medicaid i Medicaid, Departament Zdrowia i Opieki Społecznej. Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie; Zawiadomienie HHS o świadczeniach i płatnościach za 2018 r .; Zmiany w okresach specjalnej rekrutacji i programie planu operacyjnego zorientowanego na konsumenta. 22 grudnia 2016 r.