Dostawcą opieki zdrowotnej jest osoba lub firma, która świadczy ci usługi opieki zdrowotnej. Innymi słowy, Twój opiekun opieki zdrowotnej troszczy się o ciebie.
Termin "dostawca usług opieki zdrowotnej" jest czasami nieprawidłowo używany w odniesieniu do planu ubezpieczenia zdrowotnego, ale ubezpieczenie zdrowotne różni się od opieki zdrowotnej.
Kim są dostawcy opieki zdrowotnej?
Podmiot świadczący opiekę zdrowotną, którą prawdopodobnie znasz najlepiej, to Twój PCP lub lekarz pierwszego kontaktu.
Ale istnieją różne rodzaje dostawców opieki zdrowotnej. Każdy rodzaj usługi opieki zdrowotnej, jakiej możesz potrzebować, jest świadczony przez pewnego rodzaju dostawcę usług opieki zdrowotnej.
Oto kilka przykładów lekarzy, którzy nie są lekarzami:
- Fizjoterapeuta, który pomaga ci odzyskać od kontuzji kolana.
- Home Health Care Company, która zapewnia wizytę pielęgniarce.
- Wytrzymała firma produkująca sprzęt medyczny, która dostarcza tlen do domu lub wózek inwalidzki.
- Twoja apteka.
- Laboratorium, które rysuje i przetwarza twoje badania krwi.
- Urządzenie do obrazowania, które wykonuje mammogramy, zdjęcia rentgenowskie i skany MRI.
- Terapeuta mowy, który pracuje z Tobą, abyś mógł bezpiecznie połknąć jedzenie po udarze.
- Poradnia ambulatoryjna, w której wykonano kolonoskopię.
- Specjalistyczne laboratorium, które wykonuje test DNA.
- Pilne centrum opieki lub przychodnia w Twoim centrum handlowym w okolicy.
Dlaczego jest to ważne
Oprócz osobistych preferencji dotyczących dostawców, którym chcesz się zająć, Twój wybór dostawców ma znaczenie finansowe i ubezpieczeniowe.
Większość planów zdrowotnych ma sieci dostawców . Sieci te są grupami dostawców, którzy zgodzili się świadczyć usługi członkom planu opieki zdrowotnej w obniżonej cenie i które spełniają standardy jakości wymagane przez ubezpieczyciela. Twój plan zdrowia woli, abyś korzystał z usług dostawców w sieci , zamiast korzystać z usług dostawców zewnętrznych.
W rzeczywistości, HMO i EPO nie będą płacić za usługi, które otrzymujesz od dostawcy opieki zdrowotnej, który jest poza siecią, z wyjątkiem okoliczności łagodzących . PPO, aw mniejszym stopniu plany zdrowotne POS, zazwyczaj płacą za opiekę świadczoną przez dostawców spoza sieci. Zachęcają Cię jednak do skorzystania z usług dostawców sieciowych, pobierając wyższą opłatę lub współwinę za korzystanie z usług operatora spoza sieci.
Jeśli podoba Ci się lekarz lub inny pracownik służby zdrowia, ale nie ma w nim dostępu do twojego planu opieki zdrowotnej, masz opcje. Podczas następnej otwartej rejestracji możesz przejść do planu leczenia, który obejmuje je w swojej sieci.
Możesz również odwołać się do swojego planu opieki zdrowotnej, żądając, aby obejmował opiekę, jaką otrzymujesz od tego dostawcy poza siecią, tak jakby był on w sieci. Twój plan zdrowotny może być gotów to zrobić, jeśli jesteś w trakcie skomplikowanego schematu leczenia administrowanego lub obsługiwanego przez tego dostawcę.
Innym powodem, dla którego może na to pozwolić twój plan, jest pokazanie planu, dlaczego twój dostawca jest lepszym wyborem dla tej usługi niż dostawca w sieci. Na przykład, czy masz dane dotyczące jakości, które pokazują, że chirurg ma znacznie mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych niż chirurg w sieci?
Czy możesz pokazać, że ten chirurg jest znacznie bardziej doświadczony w wykonywaniu twoich rzadkich i skomplikowanych procedur? Jeśli chirurg sieciowy wykonał tylko 6-krotną procedurę, ale twój chirurg poza siecią zrobił to dwa razy w tygodniu przez dekadę, masz szansę przekonać swojego ubezpieczyciela.
Jeśli uda Ci się przekonać plan zdrowotny, że korzystanie z usług dostawcy usług poza siecią może zaoszczędzić pieniądze w dłuższej perspektywie, możesz wygrać odwołanie.
Zrozumienie szerokiej gamy dostawców może pomóc uniknąć niespodziewanych rachunków bilansowych
Rachunki salda niespodziewanego występują, gdy pacjent jest leczony w placówce w sieci, ale otrzymuje leczenie lub usługi od dostawcy spoza sieci.
Na przykład, możesz mieć operację kolana w szpitalu w sieci swojego planu opieki zdrowotnej, a później dowiedzieć się, że dostawca trwałego sprzętu medycznego, z którego korzysta szpital, nie jest objęty twoim planem ubezpieczenia.
Tak więc, oprócz konieczności maksymalnego przekroczenia maksymalnej wysokości opłaty za Twój plan zdrowotny, możesz także zapłacić za sieć opłatę za kolano i kule, chodzik lub wózek inwalidzki, po zakończeniu korzystania z sieci. Chirurgia.
Im więcej wiesz o grupie usługodawców zajmujących się opieką medyczną, tym lepiej możesz być przygotowany, przynajmniej w sytuacjach nie awaryjnych. Niektóre państwa przyjęły przepisy ograniczające ekspozycję pacjentów na saldo fakturowania w sytuacjach, w których niektórzy dostawcy danego obiektu nie są częścią sieci ubezpieczeniowych, z którymi kontrakt ten kontraktuje.
Ale generalnie im więcej pytań zadajesz przed czasem, tym lepiej. Zapytaj o udział w sieci ubezpieczeniowej dowolnego dostawcy, który może leczyć Ciebie - bezpośrednio lub pośrednio, jak to bywa w przypadku trwałych urządzeń medycznych, radiologów i laboratoriów. Zapytaj w szpitalu lub klinice, czy istnieje opcja dostawcy w sieci w każdym przypadku i wyrażaj chęć korzystania z dostawców w sieci - pamiętając, że "dostawca" wykracza daleko poza lekarza nadzorującego twoją opiekę.
> Źródła:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Fundacja Roberta Wooda Johnsona i Centrum Reform Ubezpieczeń Zdrowotnych (Uniwersytet Georgetown Health Policy Institute) Bilans rozliczeniowy: W jaki sposób państwa chronią konsumentów przed nieoczekiwanymi opłatami? Czerwiec 2015.
> Narodowa Akademia Polityki Zdrowia Publicznego, ustawy o niespodziewanym rozliczaniu w 2016 roku.