W ubezpieczeniu zdrowotnym kwestia gwarantowana odnosi się do okoliczności, w których polityka zdrowotna oferowana jest każdemu i wszystkim potencjalnie kwalifikującym się wnioskodawcom, niezależnie od stanu zdrowia. Zagadnienie gwarantowane pozwala osobom z długoletnimi, wcześniej istniejącymi problemami medycznymi uzyskać ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ ich historia medyczna nie jest brana pod uwagę.
Zagadnienie gwarantowane zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA)
Zgodnie z ustawą Affordable Care Act wszystkie indywidualne polisy ubezpieczenia zdrowotnego ze skutecznymi datami w styczniu 2014 r. Lub później muszą być sprzedawane na podstawie gwarantowanej emisji.
Ubezpieczyciele nie mogą już stanowić podstawy do objęcia ubezpieczeniem historii medycznej wnioskodawcy, a wcześniej istniejących warunków nie można już wykluczyć w nowych planach.
Z pewnością nie było tak przed ustawą o przystępnej cenie. W 2012 r. Istniało tylko sześć państw, w których indywidualny zasięg rynkowy (rodzaj kupowanego przez siebie, a nie uzyskiwany od pracodawcy) był gwarantowany. W pozostałych 44 stanach ubezpieczyciele analizowali dokumentację medyczną każdego wnioskodawcy, a ci, którzy mieli znaczące, a czasem nawet mniej istotne wcześniej, warunki, nie byli objęci ubezpieczeniem.
Oprócz tego, że jest to gwarantowany problem, w wyniku ACA, na rynku indywidualnym i na małych grupach jest również wydawany zmodyfikowany ranking społecznościowy. Oznacza to, że składki nie mogą opierać się na historii medycznej; mogą się różnić tylko w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego. Zagwarantowany problem i zmodyfikowany ranking społeczności to z pewnością dobra wiadomość dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami.
Jednak przed wybraniem planu nadal ważne jest przedyskutowanie swoich wcześniejszych warunków z brokerem lub asystentem rejestracji lub osobą, która obsługuje dział kadr pracodawcy. Dzieje się tak dlatego, że sieci dostawców i formulacje leków na receptę różnią się znacznie w zależności od planu.
Jeśli masz wcześniejszy stan, będziesz chciał upewnić się, że jeśli to możliwe, wybrany plan obejmuje lekarzy w swojej sieci i obejmuje przyjmowane leki.
Zagadnienie gwarantowane, jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne dla małej firmy
Prawo federalne wymaga, aby wszystkie plany opieki zdrowotnej sprzedawane firmom zatrudniającym od 2 do 50 pracowników były objęte gwarancją. Tak było, odkąd HIPAA weszła w życie w 1997 r. - przez dwie dekady ubezpieczyciele nie byli w stanie odmówić ubezpieczenia małym pracodawcom na podstawie stanu zdrowia ich pracowników.
Jednak HIPAA nie uniemożliwiło ubezpieczycielom oparcia składek na małe grupy na ogólnej historii medycznej grupy. Oznaczało to, że jeśli państwo nie pozwoli na to, ubezpieczyciele mogą oferować zniżki zdrowym grupom i naliczać wyższe składki dla grup o mniej zdrowych pracownikach i / lub na utrzymaniu. Mogli także naliczać wyższe składki dla grup z zawodami uznanymi za niebezpieczne, pomimo faktu, że pracownicy comp (w przeciwieństwie do ubezpieczenia zdrowotnego pracowników) obejmują obrażenia w miejscu pracy.
Ale ACA zakończyła praktykę oparcia składek na historii medycznej małych grup lub rodzaju przemysłu. Oprócz kwestii gwarantowanych, zasięg małych grup jest teraz zgodny z tymi samymi zmodyfikowanymi regułami klasyfikacji społeczności na poszczególnych rynkach: składki mogą się różnić tylko w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego.
Zagadnienie gwarantowane dla dużych grup pracodawców
Od dużych pracodawców wymaga się, aby objęli swoim pracownikami ubezpieczenie ACA. Aby to ułatwić, ubezpieczyciele nie mogą już nakładać wymogu minimalnego uczestnictwa, gdy wielcy pracodawcy poszukują ubezpieczenia dla swoich pracowników. Jednak większość bardzo dużych grup sama się ubezpieczy, czyniąc to punktem spornym.
Duży zasięg grupowy nie musi być zgodny ze zmodyfikowanymi regułami klasyfikacji społeczności, które mają zastosowanie do małych grup i indywidualnych planów. Oznacza to, że stawki dla dużych grup wciąż mogą być oparte na ogólnych doświadczeniach dotyczących roszczeń grupy, ze stawkami zdyskontowanymi dla zdrowszych grup i wyższymi stawkami dla mniej zdrowych grup.
Dla porównania "duża grupa" oznacza zwykle ponad 50 pracowników, chociaż jest kilka stanów, w których dotyczy grup zatrudniających więcej niż 100 pracowników .
Zagwarantowany problem poza Stanami Zjednoczonymi
Chociaż ustawa o przystępnej cenie sprawiła, że uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych jest dużo łatwiejsze dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami, ma swoje ograniczenia. Ustawa o przystępnej cenie wpływa tylko na ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych. Kraje spoza Stanów Zjednoczonych mają inne zasady dotyczące sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego.
> Źródła:
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej, Biuro Sekretarza Asystenta ds. Planowania i Oceny. Rozporządzenie w sprawie wpływu na strukturę rynku ubezpieczeń zdrowotnych, gwarantowany problem i odnowienie. 20 października 2000 r.
> Instytut Badań Świadczeń Pracowniczych. Plany zdrowotne z samouszkodowaniem: najnowsze tendencje według wielkości firmy, 1996-2015 . Lipiec 2016; Tom 37, nr 7.
> HealthCare.gov. Przeczytaj Akt o przystępnej cenie.
> Fundacja Rodziny Kaiser. Reformy rynku ubezpieczeń zdrowotnych: kwestia gwarantowana . Czerwiec 2012.