Błędy w Twoim EOB mogą powodować problemy z ubezpieczeniem
Wyjaśnienie zasiłków (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać przesłany do Ciebie przez Twoją firmę ubezpieczeniową kilka miesięcy po wykonaniu usługi opieki zdrowotnej opłaconej przez firmę ubezpieczeniową.
Twój EOB to okno twojej historii płatności medycznych. Przejrzyj ją uważnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś opłatę za usługę, kwotę, którą otrzymał lekarz, a udział jest prawidłowy oraz czy twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane .
Wiele biur lekarskich, szpitali i firm medycznych rozlicza się z błędami rozliczeniowymi . Takie błędy mogą mieć irytujące i potencjalnie poważne, długoterminowe konsekwencje finansowe. EOB może być również wskazówką do oszustwa związanego z fakturowaniem medycznym. Twoja firma ubezpieczeniowa może płacić za usługi rozliczane w twoim imieniu, których nie otrzymałeś.
Przykłady błędów w Twoim EOB
Podwójne płatności
Mary J. odwiedziła lekarza pierwszego kontaktu (PCP) i miała prześwietlenie klatki piersiowej z powodu przewlekłego kaszlu. Jej PCP przesłała zdjęcie rentgenowskie do radiologa. W następnym miesiącu Mary dostała swoje EOB i rachunek od radiologa. Kiedy spojrzała na swoją EOB, zauważyła, że zarówno jej PCP, jak i radiolog wystawili jej towarzystwo ubezpieczeniowe na odczyt rentgenowski. Firma ubezpieczeniowa odrzuciła roszczenie od radiologa.
Mary prawidłowo nie zapłaciła radiologa. Zadzwoniła do swojej firmy ubezpieczeniowej, aby rozwiązać problem. Ten błąd popełniła jej firma rozliczeniowa PCP.
Przeliczanie kwoty Coinsurance
Robert M. miał operację ambulatoryjną na ręce. Jest w PPO i płaci koasekurację w wysokości 20% za procedury ambulatoryjne. Po operacji został wysłany rachunek od firmy rozliczeniowej chirurga za 1000 USD, 20% z rachunku 5000 dolarów chirurga. Jednakże, gdy Robert otrzymał swoje EOB, zauważył, że chociaż chirurg zapłacił 5000 $, otrzymał tylko 3000 $ z planu zdrowotnego Roberta.
Robert zrobił matematykę i doszedł do wniosku, że powinien zapłacić 20% z 3000 $, a nie 20% z 5000 $. Jego plan zdrowia potwierdził, że był poprawny i Robert był w stanie wypłacić 600 $ zamiast 1000 $.
Zła diagnoza lub procedura
Betsy D. poszła na PCP na ból gardła. Kiedy otrzymała EOB, zauważyła, że zamiast płacić za kulturę gardła, urząd jej lekarza błędnie wystawił rachunek za badanie krwi na cukrzycę. Program komputerowy zastosowany przez firmę wystawiającą rachunek za leczenie automatycznie postawił diagnozę cukrzycy, której Betsy nie ma.
Chociaż nie było żadnego finansowego błędu, Betsy bardzo mądrze określiła swój plan zdrowotny i gabinet lekarski, aby skorygować błąd diagnozy. W przyszłości, gdyby chciała wykupić ubezpieczenie zdrowotne, można by ją zaprzeczyć, ponieważ zdiagnozowano u niej cukrzycę. Lub, jeśli nie zaprzeczyć, nowy plan zdrowia może narzucić istniejący okres oczekiwania na stan.
Oszustwo ubezpieczeniowe i kradzież tożsamości medycznych
Oprócz dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego, Jerry R. jest w doskonałym zdrowiu i lubi grać w golfa w swojej społeczności emerytów na Florydzie. Jest zapisany na regularne Medicare i odwiedza swojego lekarza dwa do trzech razy w roku. Jerry otrzymał EOB ze wskazaniem, że otrzymał wózek inwalidzki, łóżko szpitalne do użytku domowego i przenośne urządzenie, które pomagało mu oddychać.
Jerry zadzwonił do gabinetu lekarskiego, aby potwierdzić, że jego lekarz nie naliczył opłaty za innego pacjenta. Pielęgniarka w gabinecie lekarza powiedziała Jerry'emu, że to najprawdopodobniej oszustwo w Medicare, i dała mu numer alarmowy, żeby zadzwonić. Jerry dzielił się papierkową robotą z lokalnym biurem Medicare.
Przełączanie planów zdrowotnych
Martha S. ostatnio zmieniła pracę i musiała zmienić plany zdrowotne. Tydzień po zmianie miała wizytę u lekarza w celu obserwacji jej wysokiego stężenia cholesterolu. Wraz z wizytą w gabinecie, Marta również przeprowadziła badania krwi. Była zaskoczona, gdy otrzymała EOB, wskazując, że roszczenia lekarza i laboratorium dotyczące jej usług zostały odrzucone.
Martha zauważyła, że EOB nie pochodzi z jej nowego planu zdrowotnego.
Martha zadzwoniła do gabinetu lekarza i okazało się, że biuro rachunkowe nie zaktualizowało jej informacji i opatrzyło jej poprzedni plan zdrowotny.
Przejrzyj każdy EOB i rachunek za usługi medyczne
Po pierwsze, upewnij się, że otrzymujesz EOB po każdej wizycie u swojego lekarza lub innego dostawcy opieki zdrowotnej. Za każdym razem, gdy dostawca zgłasza roszczenie w Twoim imieniu, twoja firma ubezpieczeniowa musi wysłać Ci EOB. Zadzwoń do swojego planu zdrowotnego, jeśli nie dostaniesz EOB w ciągu sześciu do ośmiu tygodni od usługi związanej ze zdrowiem.
Kiedy otrzymasz swój EOB:
Sprawdź, czy daty i usługi, które otrzymałeś są poprawne. Jeśli znajdziesz błąd lub nie masz pewności co do kodu, zadzwoń do gabinetu lekarskiego i poproś urzędnika ds. Rozliczeń o wyjaśnienie rzeczy, których nie rozumiesz.
Uważaj na oszustwa związane z naliczaniem opłat lub kradzieżą tożsamości medycznej. Jeśli nie otrzymałeś usług lub sprzętu wymienionych na EOB, skontaktuj się z planem opieki zdrowotnej.
Przeczytaj uwagi lub opisy kodów na dole lub na odwrocie twojego EOB. Uwagi te wyjaśnią, dlaczego twój plan zdrowia nie płaci za określoną usługę lub procedurę lub płacisz mniej. Oto kilka typowych uwag:
- dostawca spoza sieci - korzystałeś z usług dostawcy, który nie znajduje się w sieci twojego planu opieki zdrowotnej, a usługa może nie być objęta ubezpieczeniem lub może zostać objęta konsolidacją
- usługa nie jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem - twoje ubezpieczenie nie obejmuje tej usługi, takiej jak procedura kosmetyczna
- usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia - lekarz nie udokumentował, że zabieg lub zabieg jest niezbędny dla twojego zdrowia lub dobrego samopoczucia
- nieprawidłowy kod - wskazuje, że Twój pracownik służby zdrowia popełnił błąd kodowania podczas diagnozy lub procedury
Procedura wypełniania i składania oświadczeń zdrowotnych przebiega w kilku etapach. Po drodze ludzie i komputery biorący udział w procesie mogą popełniać błędy. Jeśli twoje roszczenie zostało odrzucone, nie wstydź się dzwonić zarówno do gabinetu lekarza, jak i do twojego planu zdrowotnego.