Jeśli przekroczysz dozwoloną kwotę na wyjaśnieniu korzyści z ubezpieczenia zdrowotnego, może to spowodować pewne zamieszanie. Jest to całkowita kwota, którą Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych uważa, że Twój dostawca usług opieki zdrowotnej powinien otrzymać zapłatę za opiekę, którą mu zapewnił. Dozwolona kwota jest obsługiwana inaczej, jeśli korzystasz z dostawcy w sieci , niż gdy korzystasz z usług operatora spoza sieci .
Dozwolona kwota z obsługą w sieci
Jeśli korzystasz z usługodawcy działającego w ramach sieci z planem opieki zdrowotnej, dozwolona kwota to cena zdyskontowana, z którego plan opieki zdrowotnej z opieką zarządzaną został wynegocjowany z góry za tę usługę. Czasami dostawca w sieci pobiera opłatę przekraczającą dozwoloną kwotę, ale otrzymuje wynagrodzenie w wysokości dozwolonej. Nie musisz kompensować różnicy między dozwoloną kwotą a rzeczywistą kwotą naliczaną, gdy korzystasz z usług dostawcy w sieci. Jest to jedna z ochrony konsumenta, która pochodzi z korzystania z dostawcy w sieci.
Nie oznacza to jednak, że nic nie zapłacisz. Płacisz część całkowitej dozwolonej kwoty w formie współpłacenia , współubezpieczenia lub odliczenia . Twój ubezpieczyciel wypłaca resztę dozwolonej kwoty.
Wszystko, co zostanie naliczone powyżej i powyżej dozwolonej kwoty, nie jest dozwoloną opłatą. Pracownik służby zdrowia nie otrzyma za to wynagrodzenia. Jeśli Twój EOB ma kolumnę na kwotę niedozwoloną , oznacza to zniżkę, którą firma ubezpieczeniowa wynegocjowała z dostawcą.
Dozwolona kwota z opieką poza siecią
Jeśli korzystasz z usług operatora spoza sieci, dozwolona kwota to cena, którą firma ubezpieczeniowa podjęła, to standardowa, zwyczajowa i uzasadniona opłata za tę usługę. Dostawca spoza sieci może naliczyć dowolną kwotę, którą wybierze. Twój plan zdrowia nie zawiera umowy z dostawcą zewnętrznym, więc nie ma rabatu negocjowanego.
Wysokość twojego planu opieki zdrowotnej będzie zależała od dozwolonej kwoty, a nie od fakturowanej kwoty.
W przypadku dostawcy spoza sieci Twój ubezpieczyciel obliczy twoją współzależność na podstawie dozwolonej kwoty, a nie fakturowanej kwoty. Zapłacisz za wszelkie potrącenia, współubezpieczenie lub odliczenie poza siecią; Twój ubezpieczyciel zdrowotny zapłaci resztę dozwolonej kwoty.
Sposób, w jaki dostawca spoza sieci obsługuje część rachunku przekraczającą dozwoloną kwotę, może się różnić. W niektórych przypadkach, zwłaszcza jeśli wcześniej negocjowałeś, dostawca zrzeka się tego nadmiernego salda. W innych przypadkach dostawca wystawi rachunek za różnicę między dozwoloną kwotą a pierwotnymi opłatami. Nazywa się to naliczaniem salda i może cię bardzo kosztować.
Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni przeznaczają dozwoloną kwotę na opiekę poza siecią? Jest to mechanizm ograniczający ryzyko finansowe. Ponieważ plany zdrowotne nie mogą kontrolować kosztów poza siecią dzięki wstępnym rabatom, muszą je kontrolować, przypisując górny limit do rachunku.
Załóżmy, że Twój plan zdrowia wymaga zapłacenia 50% współubezpieczenia za opiekę poza siecią. Bez wcześniej wynegocjowanej umowy dostawca spoza sieci mógł pobierać 100 000 USD za zwykłą wizytę w biurze.
Jeśli twój plan zdrowia nie przydzieli dozwolonej kwoty, będzie zobowiązany zapłacić 50 000 $ za wizytę w biurze, która zwykle kosztuje 250 $. Twój plan zdrowia chroni się przed tym scenariuszem, przypisując dozwoloną kwotę do usług poza siecią.
Niestety, chroniąc się przed nieuzasadnionymi opłatami, przenosi ciężar postępowania z tymi nieuzasadnionymi opłatami. Jest to wyraźna wada polegająca na opiece poza siecią i dlatego powinieneś zawsze wcześniej negocjować opłaty za opiekę poza siecią.