Wywiad z Kentem Holtorfem, MD
Kent Holtorf, MD ma długą historię pracy z pacjentami, którzy mają zaburzenia równowagi hormonalnej - w tym hormony tarczycy, nadnerczy i układu rozrodczego. Prowadzi Holtorf Medical Group w Kalifornii, gdzie specjalizuje się w złożonej dysfunkcji endokrynologicznej, w tym niedoczynności tarczycy , niewydolności kory nadnerczy i insulinooporności.
Dr Holtorf współpracuje z wieloma pacjentami - z których wielu ma niedoczynność tarczycy - u których utrata masy ciała jest trudna lub pozornie niemożliwa.
Odkrył, że chociaż istnieje wiele czynników związanych z niezdolnością do odchudzania, prawie wszyscy pacjenci z nadwagą i otyłością, których leczy, mają widoczne dysfunkcje metaboliczne i endokrynologiczne, które są głównym czynnikiem przyczyniającym się do wyzwań związanych z wagą tych pacjentów. W szczególności dr Holtorf, w oparciu o niektóre z najnowszych badań, skupił się na ocenie dwóch kluczowych hormonów - leptyny i odwrotnej T3 (rT3) - oraz leczeniu wszelkich stwierdzonych nieprawidłowości, aby pomóc swoim pacjentom schudnąć.
Cieszę się, że mogę przynieść ci ten wywiad z doktor Kent Holtorf, omawiając jego podejście do pomocy pacjentom z tarczycą w osiągnięciu długoterminowej utraty wagi .
Mary Shomon: Powiedziałeś, że czujesz, że dwa kluczowe hormony - leptyna i odwrotna T3 - odgrywają kluczową rolę w regulacji wagi i metabolizmu. Czy możesz powiedzieć nam coś o leptynie, po pierwsze i co to ma wspólnego z wyzwaniami odchudzania?
Kent Holtorf, MD: Leptyna hormonu okazała się głównym regulatorem masy ciała i metabolizmu. Leptyna jest wydzielana przez komórki tłuszczowe, a poziom leptyny wzrasta wraz z gromadzeniem się tłuszczu. Zwiększone wydzielanie leptyny, które pojawia się przy zwiększonej wadze, zwykle powraca do podwzgórza jako sygnał, że istnieje odpowiednia ilość energii (tłuszczu).
Pobudza to organizm do spalania tłuszczu, a nie do dalszego przechowywania nadmiaru tłuszczu i stymuluje hormon uwalniający tarczycę (TRH) w celu zwiększenia hormonu tyreotropowego (TSH) i produkcji tarczycy.
Badania wykazują jednak, że większość osób z nadwagą, które mają trudności z utratą wagi, ma różny stopień oporności na leptynę, gdzie leptyna ma zmniejszoną zdolność do wpływania na podwzgórze i regulowania metabolizmu. Ta oporność na leptynę powoduje głodzenie się podwzgórza, więc wiele mechanizmów jest aktywowanych w celu zwiększenia ilości zapasów tłuszczu, ponieważ organizm próbuje odwrócić postrzegany stan głodu.
Mechanizmy, które są aktywowane obejmują zmniejszone wydzielanie TSH, tłumioną konwersję T4 do T3, wzrost odwrotnej T3, wzrost apetytu, wzrost insulinooporności i hamowanie lipolizy (rozkład tłuszczu).
Mechanizmy te mogą częściowo wynikać z regulacji w dół receptorów leptyny, które występują z przedłużonym wzrostem leptyny.
Wynik? Gdy masz nadwagę przez dłuższy czas, coraz trudniej jest schudnąć.
Mary Shomon: Powiedziałeś, że uważasz, że poziom leptyny powyżej 10 może uzasadniać leczenie.
Czy możesz wyjaśnić nieco więcej o poziomach leptyny?
Kent Holtorf, MD: Większość osób z niedowagą lub z prawidłową masą ciała ma poziom leptyny poniżej 10, chociaż większość dużych laboratoriów stosuje zakres referencyjny od 1 do 9,5 dla mężczyzn i od 4 do 25 dla kobiet. (Należy pamiętać, że ten zakres obejmuje 95% tak zwanych normalnych ludzi i obejmuje wielu, którzy mają nadwagę.) Prawie wszyscy pacjenci o zdrowej wadze będą mieli leptynę poniżej 10.
Mary Shomon: Jak traktujesz opór leptyny w swojej praktyce?
Kent Holtorf, MD: Leczenie może skupiać się na leczeniu podwyższonej leptyny - oporności na leptynę. Podwyższona leptyna wskazuje jednak również, że TSH jest niewiarygodnym wskaźnikiem poziomu tkanki tarczycy , ponieważ TSH jest często tłumiony, wraz ze znacznie zmniejszoną konwersją T4 do T3.
W skrócie, jeśli twoja leptyna jest podniesiona, zmniejszysz poziomy tarczycy w tkankach. Ponadto, prawie wszyscy diabetycy są oporni na leptynę, co do których wykazano, że redukują konwersję T4 do T3 u chorych na cukrzycę aż o 50% bez wzrostu TSH, co utrudnia cukrzycy typu II schudnięcie.
Ze względu na słabą konwersję T4-to-T3, T3 jest optymalnym leczeniem przy uwalnianiu czasowym, chociaż można stosować leki złożone z T4 / T3, takie jak naturalnie wysuszona tarczycy (NDT).
Sprawdzamy spoczynkową przemianę materii (RMR) u naszych pacjentów i, co ciekawe, osoby z podwyższonym poziomem leptyny wskazujące na oporność na leptynę mają RMR, które są konsekwentnie poniżej normy. Ci pacjenci często spalają od 500 do 600 kalorii mniej niż ludzie o równej masie ciała.
Tak więc, aby mieć uzasadnioną szansę na zmniejszenie masy ciała, ci pacjenci mogą albo próbować zmniejszyć kalorie o 500 do 600 kalorii dziennie (tylko aby nie przytyć), ćwiczyć przez godzinę lub dwie dziennie (tylko by nie przytyć ) lub normalizować tarczycę i metabolizm.
Ludzie są bardzo popularnym gatunkiem, ponieważ możemy bardzo dobrze przechowywać energię (tłuszcz). Istnieje wiele mechanizmów, które mogą przybierać na wadze, a oporność na leptynę jest tylko jednym z nich, dlatego stosujemy podejście wielosystemowe; nie ma jednej magicznej kuli, chociaż każde leczenie może mieć dramatyczny wpływ na konkretnego pacjenta.
Oprócz optymalizacji tarczycy (pamiętaj, że podawanie hormonu tarczycy do utraty wagi nie jest właściwe, ale to nie jest to, co robimy, tutaj korygujemy niedobór), Symlin (pramlintyd) i / lub Byetta (eksenatyd) może być bardzo skuteczny dla wielu. Ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG) to kolejna potencjalna opcja, która działa dla niektórych. Podczas gdy odkryłem, że antidepressant Wellbutin (bupropion) nie działa dobrze na utratę wagi, połączenie Wellbutrin i naltreksonu w niskiej dawce (LDN) daje zaskakująco dobre wyniki. Topamax (topiramat) jest opcją dla niektórych, ale nie zawsze jest dobrze tolerowany. Można stosować standardowe środki zmniejszające apetyt, które zwiększają metabolizm, zwłaszcza jeśli RMR jest niski.
Mary Shomon: Symlin i Byetta zwykle wymagają wielokrotnych zastrzyków dziennie, co może zniechęcić niektórych ludzi do ich przyjmowania. U niektórych pacjentów leki mogą wywoływać trudne efekty uboczne - w tym nudności, wymioty i zmęczenie. Ilu pacjentów uznało te leki za zbyt trudne do kontynuowania? Czy masz jakieś wskazówki, które pomogły pacjentom radzić sobie z tymi lekami?
Kent Holtorf, MD: Podawanie podskórnego zastrzyku kilka razy dziennie może być problematyczne, ale kiedy pacjenci osiągają świetne wyniki, to jest to warte dla większości. Kilka sztuczek: Po pierwsze, niektórzy obawiają się, że leki wymagają chłodzenia, ale zwykle nie jest to konieczne, ponieważ te leki są bardzo stabilne w normalnych temperaturach w ciągu dnia. Nie ma problemu, aby trzymać go w torebce lub w szufladzie biurka.
Największy efekt uboczny to nudności, które występują u około 25% pacjentów. Przez większość czasu jest łagodny i zmniejsza się wraz z dalszym stosowaniem, ale kilku pacjentów nie będzie w stanie tego tolerować. W przypadku Byetta, zalecam rozpoczęcie od wstrzyknięcia 5 mcg przed posiłkami. Niektórzy pacjenci zaczynają od połowy strzału przez pierwsze kilka dni (tylko popychając tłok do połowy). Nudności niektórych osób mogą wynikać ze zwiększonej produkcji kwasu żołądkowego, dlatego na przykład Zantac (ranitydyna) lub lek blokujący pompy protonowe - na przykład Prilosec (omeprazol), Prevacid (lanzoprazol) lub Nexium (esomeprazol) - mogą być pomocnym. W procesie zatwierdzania przez FDA stosuje się raz w tygodniu, przy czym wykazano, że ma on zmniejszone skutki uboczne, jak również większą wygodę.
Mary Shomon: Wspomniałeś, że dla niektórych pacjentów masz je zażywające dożylnie do stężenia 10 mcg Byetta trzy razy dziennie, z posiłkami. Jaki jest optymalny poziom leczenia dla Symlin?
Kent Holtorf, MD: Nudności jest mniej powszechnym efektem ubocznym Symlin, w porównaniu do Byetta, więc jest to korzystne dla niektórych pacjentów. Dla Symlin optymalna dawka wynosi 120 μg, trzy razy dziennie. Zarówno Byetta, jak i Symlin mają bardzo małe ryzyko hipoglikemii, chyba że pacjent jest na insulinie lub lekiem na cukrzycę związaną z sulfonylomocznikiem .
Mary Shomon: Ty też uważasz, że odwrócenie T3 jest problemem. Czy możesz nam powiedzieć trochę o odwrotnym T3?
Kent Holtorf, MD: T4 można albo przekształcić w T3, aktywny hormon, który ma efekt metaboliczny, albo odwrócić T3, który jest nieaktywną postacią T3, i faktycznie blokuje działanie T3. Lekarze - w tym endokrynolodzy - uczą się, że odwrócony T3 jest tylko nieaktywnym metabolitem, ale badania wykazują, że ma on silne działanie przeciwtarczycowe. W rzeczywistości wykazano, że jest on silniejszym inhibitorem działania tarczycy niż PTU, lek stosowany w nadczynności tarczycy. Odwrotna T3 odwrotnie koreluje z wewnątrzkomórkowymi poziomami T3, więc jest także markerem niedoczynności tarczycy, z wyższymi poziomami (lub niższym współczynnikiem wolnego T3 / RT3), co wskazuje na znaczący niedobór.
Mary Shomon: Dlaczego czujesz, że odwrócony T3 odgrywa rolę w utrudnianiu niektórym pacjentom z tarczycą utraty wagi?
Kent Holtorf, MD: Odwrotny T3 jest produkowany w czasach stresu lub głodu w celu zmniejszenia metabolizmu, a przy przewlekłym stresie lub diecie RT3 może pozostać podwyższony, hamując tkankowe działanie tarczycy i metabolizm. Osoby stosujące dietę przewlekłą - lub te, które tracą znaczną wagę - będą miały mniejszy metabolizm niż osoba o tej samej wadze i masie mięśniowej, która nie utraciła znacznej wagi lub drastycznie odżyła w przeszłości. Zostało to zademonstrowane w badaniu Leibela opublikowanym w czasopiśmie " Metabolism" , zatytułowanym "Zmniejszone zapotrzebowanie na energię u pacjentów o zmniejszonej otyłości". W tym badaniu porównano podstawową przemianę materii u osób, które utraciły znaczną wagę u osób o tej samej wadze, które nie straciły życia. znaczna waga w przeszłości. Autorzy stwierdzili, że osoby, które miały dietę i utraciły wagę w przeszłości, miały średnio o 25% niższy metabolizm niż pacjenci z grupy kontrolnej, którzy nie stracili znacznej wagi.
Wszyscy ci trenerzy i guru zdrowia, którzy nigdy nie mieli problemu z wagą, którzy każą ci robić tak, jak oni, nie zdają sobie sprawy z tego, co jest wadą dla ludzi, którzy mieli długotrwały problem z nadwagą. Oczywiście, nawet ci trenerzy nie byliby w stanie utrzymać swojej wagi z metabolizmem, który jest 20 do 40% poniżej normy.
Testujemy spoczynkową przemianę materii u pacjentów z tarczycą i stwierdzamy, że jest ona odwrotnie skorelowana z odwrotną T3. Im wyższe odwrotne T3, tym niższy metabolizm, przy czym wiele takich osób ma metabolizm, który jest o 20 do 40% niższy niż oczekiwano dla ich wskaźnika masy ciała (BMI). Nikt nie wierzy, jak mało jedzą, i czują się jak porażki - mimo że robią wszystko dobrze. Dopóki nie zostaną wyeliminowane zaburzenia metaboliczne, dieta i ćwiczenia z pewnością nie przyniosą długofalowego sukcesu.
Mary Shomon: W którym momencie uważasz, że zwrotny T3 jest zbyt wysoki i wymaga leczenia?
Kent Holtorf, MD: Tak jak wszystko inne w medycynie, jest to kontinuum, ale zdrowe osoby mają zwykle poniżej 250 pg / ml i powinny mieć wolny stosunek T3 / odwrotnej T3 większy niż 1,8, jeśli wolny T3 jest w ng / dl lub 0,018, jeśli jest wolny T3 jest w pg / ml.
Mary Shomon: Jak zwykle traktujesz podwyższone poziomy T3?
Kent Holtorf, MD: Im wyższe odwrócenie T3, tym bardziej nieskuteczne będą preparaty T4. Kombinacje T4 / T3 są znacznie lepsze niż preparaty tylko T4, takie jak Lewoksy i Synthroid , ale dla wyższych poziomów T3 z prostym czasem uwalniania jest optymalny.
Mary Shomon: Jakie zmiany w diecie i stylu życia polecasz wraz z tymi medycznymi podejściami?
Kent Holtorf, MD: Większość pacjentów, którzy przychodzą, jest w trakcie wielu diet i zmian w stylu życia i na ogół są bardzo dobrze poinformowani w tej dziedzinie. Diety o niskiej zawartości węglowodanów będą tłumić funkcję tarczycy i zwiększą poziom T3 w porównaniu z porównywalnymi redukcjami kalorii z odpowiednimi węglowodanami, więc podczas gdy dieta niskowęglowodanowa może spowodować początkową utratę wagi, pacjenci mają tendencję do przywracania wagi, o ile nie zajmie się odwrotną kwestią T3.
Mary Shomon: Czy możesz dać nam poczucie wyników odchudzania, jakie masz przy pacjentach z tarczycą, którzy po testach wykazują leptykę i wysoki zwrotny T3 i rozpoczynają terapię w tych schorzeniach?
Kent Holtorf, MD: Staramy się badać i leczyć tyle dysfunkcji i suboptymalnych warunków metabolicznych, ile możemy. Odnieśliśmy sukces z dużą liczbą osób, od tych, którzy muszą stracić kilka funtów do tych, którzy mają ponad sto funtów nadwagi. Najbardziej satysfakcjonujące są ludzie, którzy tracą od 50 do 100 funtów lub więcej. To całkowicie zmienia ich życie.
Obserwujemy także więcej pacjentów, którzy przychodzą po ominięciem żołądka - tych, którzy albo nie stracili na wadze, albo wrócili do normy. Większość ma niski poziom tarczycy, a także znaczną oporność na leptynę. Mogą również mieć niedobór hormonu wzrostu.
Mieliśmy jedną osobę, która jadła 800 kalorii dziennie po obejściu żołądka, a ona wciąż przybiera na wadze. Nikt nie wierzył, że to wszystko, co jadła, dopóki nie wsadzili jej do szpitala i nie monitorowali jej spożycia. Twierdzili, że jej tarczycy są w porządku, ponieważ miała normalne TSH , T4 i T3. Kiedy jednak sprawdziliśmy jej odwrotną T3, było to ponad 800, a jej leptyna wynosiła 75. Sprawdziliśmy jej tempo przemiany materii i było to 45% poniżej normy. Samo dieta oczywiście nigdy nie działałaby z takim pacjentem.
Ponadto, toksyny takie jak bifenyl-A mogą blokować receptory tarczycy wszędzie w organizmie, z wyjątkiem przysadki mózgowej, która ma różne receptory. Więc ze względu na wszechobecność tych toksyn, uważam, że każdy ma względny niedobór aktywności tarczycy, który nie jest wykryty przez TSH. Ludzie obwiniają spożycie żywności i brak ćwiczeń na problem otyłości w tym kraju, ale myślę, że głównym problemem są toksyny niszczące tarcie, a także stres.
Dodatkowo wykazano, że dieta nie tylko redukuje konwersję T4-do-T3 i zwiększa odwrotną T3, ale także zmniejsza liczbę obwodowych receptorów tarczycy - ale znowu nie w przysadce mózgowej - a więc taką samą ilość tarczycy ma mniejszy wpływ, ale TSH pozostaje niezmieniona. Jest to przykład znaczenia oceny klinicznej i docelowej tkanki w określaniu całkowitej aktywności tarczycy u osobnika. Ponadto kobiety mają mniej receptorów tarczycy niż mężczyźni, co czyni je bardziej wrażliwymi na niewielkie obniżenie poziomu hormonów tarczycy w surowicy.
Mary Shomon: Czy kontrolujesz także poziom glukozy i insuliny na czczo i / lub wykonujesz testy tolerancji glukozy u pacjentów z nadwagą i mających trudności z utratą wagi?
Kent Holtorf, MD: Wykonujemy badania glukozy na czczo i na czczo, a także testy Hemaglobin A1C (HA1C), aby sprawdzić względną oporność na insulinę , a nie tylko na zwykłe "normalne". Kolejnym ważnym laboratorium, które można uzyskać, jest globulina wiążąca hormony płciowe. (SHBG). Jest stymulowany w wątrobie w odpowiedzi na hormon tarczycy i estrogen, dzięki czemu może być użytecznym wskaźnikiem poziomu tkanki tarczycy.
U kobiet przed menopauzą poziom ten powinien przekraczać 70. Jeśli nie, to jest to dobry wskaźnik, że istnieje niski poziom tkanki tarczycy. Jest to szczególnie ważne, jeśli kobieta jest na doustnej wymianie tarczycy, ponieważ - z powodu metabolizmu pierwszego przejścia - jej wątroba będzie miała znacznie wyższy poziom tarczycy niż reszta tkanek. Tak więc, jeśli SHBG jest niska, reszta ciała ma niską tarczycę.
(Uwaga: ten test nie przydaje się, jeśli kobieta stosuje doustną wymianę estrogenu, ponieważ spowoduje to sztuczne podwyższenie SHBG z powodu wysokiego poziomu estrogenu w wątrobie.) Test jest jednak trafny dla kobiet stosujących przezskórne preparaty estrogenowe).
Cukrzyca i zespół policystycznych jajników (PCOS) również hamują SHBG, ze względu na stłumione wewnątrzkomórkowe poziomy T3 obserwowane w tych warunkach. Ponadto, jeśli sprawdzisz swoją SHBG przed przejściem do leczenia tarczycy i zobaczysz niewielką zmianę w leczeniu, jest to wskazanie, że masz oporność na tarczycę. Chcesz również sprawdzić następujące elementy:
- insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1)
- białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- hormon luteinizujący (LH)
- hormon folikulotropowy (FSH)
- jod w moczu
- kortyzol
- hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
- Białko C-reaktywne (CRP) - zapalenie zmniejsza TSH i zwiększa rT3
- homocysteina - marker niskiej tarczycy i witamin z grupy B.
- lipidy - wysoki poziom cholesterolu jest markerem niskiej tarczycy, a wysokie triglicerydy są markerem oporności na insulinę
- żelazo i ferrytyna - ferrytyna jest niezbędna do aktywacji tarczycy, tak wiele objawów, które ludzie przypisują niedokrwistości z niską ferrytyną, jest w rzeczywistości spowodowane niską aktywacją tarczycy
- witamina D - powinna być większa niż 80
- przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycy (TPO) i przeciwciała anty-glutaminowe - interesujące badania wykazały biopsję tarczycową u osób, które były zmęczone i odkryły, że pomimo braku dowodów na obecność przeciwciał przeciw TPO lub antytryglobuliną, większość miała zapalenie tarczycy i reagowała objawowo na zastępowanie tarczycy nawet przez tarczycę poziomy były w normalnym zakresie
- poziom serotoniny - często występuje niski lub niski normalny poziom serotoniny z niską tarczycy, ponieważ produkcja serotoniny jest tłumiona niską tarczycy, a antydepresanty często nie działają, jeśli poziomy T3 są nieoptymalne
Pacjenci z depresją będą na ogół mieli niski prawidłowy TSH i wysoki prawidłowy T4, wysoki lub wysoki normalny odwrócony T3 i niski normalny T3. Wielu lekarzy sprawdza TSH i T4 i domyśla się, że pacjent ma wysoką prawidłową tarczycę (w oparciu o TSH o niskim końcu i wysoki poziom T4), ale w rzeczywistości mają one bardzo niskie poziomy T3 w komórce (co potwierdzają ich niskie wskaźniki T3 / rT3) . Ci pacjenci często bardzo dobrze reagują na suplementację T3. Podawanie naturalnej serotoniny na receptę doustnie lub przez wstrzyknięcie może również być bardzo skuteczne u pacjentów opornych na leczenie (tych, którzy nie reagują lub źle reagują na leki) bez typowych skutków ubocznych leków przeciwdepresyjnych.
Mary Shomon: Jeśli ktoś ma podwyższony poziom cukru we krwi wskazujący na insulinooporność - ale nie ma pełnej cukrzycy - czy stosujesz je prewencyjnie na Glucophage (metformina)?
Kent Holtorf, MD: Tak, nie ma sensu czekać, aż ktoś ma cukrzycę, aby stosować metforminę lub inne interwencje. Używamy również dodatków, naszym ulubionym jest GlucoSX. Podczas gdy metformina była podstawą insulinooporności, zazwyczaj pomijaliśmy metforminę i przechodziliśmy bezpośrednio do Byetta i Symlin, ze względu na znacznie większy potencjał do utraty wagi.
Mary Shomon: Wielu pacjentów z chorobami tarczycy pyta mnie o leczenie HCG (gonadotropiną kosmówkową) w celu zmniejszenia masy ciała, w tym zastrzyki na receptę i leki podjęzykowe, a także homeopatyczne formy podjęzykowe HCG sprzedawane bez recepty. Osobiście spotkałem kilka kobiet, które były niedoczynne tarczycy, ważyły ponad 200 funtów, i kontynuowały leczenie HCG, i straciły 25 lub więcej funtów podczas 40-dniowego cyklu leczenia HCG. Znam coraz więcej lekarzy, którzy zaczynają z niego korzystać. Jakie są twoje przemyślenia na ten temat jako opcja leczenia odchudzania?
Znaleźliśmy HCG skuteczne dla wielu kobiet. Znaleźliśmy zastrzyki HCG na receptę, które są znacznie bardziej skuteczne niż podjęzykowe HCG lub HCG. Ponadto, ponieważ musisz podać znacznie wyższą dawkę podjęzykowo i przezskórnie - ze względu na zmniejszone wchłanianie - jest to o wiele tańsze niż małe wstrzyknięcie podskórne.
Kent Holtorf, MD jest założycielem Holtorf Medical Group w Kalifornii.
> Źródła:
> Holtorf, MD, Kent. Wywiad z Mary Shomon. Październik 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Zmniejszenie zapotrzebowania na energię u pacjentów z otyłością". Metabolizm. 1984 lutego; 33 (2): 164-70. Online .