Ubezpieczenie na receptę

Przegląd leków na receptę

Leki na receptę są ważną częścią naszego systemu opieki zdrowotnej. Journal of American Medical Association (JAMA) podało, że 59% Amerykanów używało co najmniej jednego leku na receptę w latach 2011-2012. Więc nawet jeśli nie stosujesz długotrwałego leczenia w celu leczenia przewlekłego schorzenia, istnieje duże prawdopodobieństwo, że będziesz potrzebować recepty co jakiś czas.

Przepisy, które ludzie przyjmują, stają się coraz bardziej kosztowne, w tempie znacznie przewyższającym ogólną inflację (to nie jest nowe zjawisko, artykuł Health Affairs z 1990 r. Stwierdza, że ​​koszty związane z receptą były jednymi z najszybciej rosnących wydatków na opiekę zdrowotną dla starszych gospodarstw domowych w latach 70. i 80.).

JAMA poinformowała, że ​​od 2013 r. Wydatki na leki na receptę w przeliczeniu na jednego mieszkańca w Stanach Zjednoczonych były ponad dwukrotnie wyższe niż w innych krajach uprzemysłowionych i stanowiły 17 procent "ogólnej opieki osobistej". Według wskaźnika Milliman Medical Index 2015 koszt recept zwiększył się o 13,6 procent w okresie od 2014 do 2015 roku, co było głównym czynnikiem generującym ogólny wzrost kosztów opieki zdrowotnej w tym czasie.

• Co jest dopuszczalne jako wydatki medyczne na podatek dochodowy?

• Jak oszczędzać na narkotykach przy pomocy programów rządowych

Oczywiście, płacenie za leki na receptę jest istotną częścią kompleksowego planu ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak zasięg leków na receptę ewoluował znacznie w ciągu ostatnich kilku dekad. Objęcie ubezpieczeniem od dawna jest normą w większości prywatnych polis ubezpieczenia zdrowotnego, ale na rynku indywidualnym na początku lat 2000, niektórzy przewoźnicy zaczęli przesuwać się w kierunku planów, które albo w ogóle nie obejmowały recepty, albo tylko obejmowały leki generyczne. Na początku 2013 roku, zgodnie z analizą HealthPocket, tylko 82 procent planów dostępnych na rynku indywidualnym obejmowało leki na receptę, a to obejmowało plany z "ograniczonym zasięgiem".

Reforma opieki zdrowotnej i leki na receptę

Kiedy została napisana Akt Przystępnej Opieki , prawodawcy wiedzieli, że na wszystkich planach trzeba uwzględnić ubezpieczenie leków na receptę, ponieważ finansowe i medyczne następstwa braku zasięgu na receptę mogą być przytłaczające.

Tak więc leki na receptę są jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych ACA, co oznacza, że ​​zostały objęte wszystkimi nowymi indywidualnymi i małymi grupami planów zdrowotnych od 2014 roku. Duże plany grupowe (w większości stanów oznacza to co najmniej 51 pracowników, chociaż w kilka państw , co oznacza co najmniej 101 pracowników) nie jest wymaganych do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA innych niż opieka prewencyjna , ale zdecydowana większość dużych planów grupowych już obejmowała leki na receptę przed wdrożeniem ACA i nadal to robiła.

W jaki sposób plany ubezpieczeń zdrowotnych obejmują recepty?

Istnieje wiele różnic w zakresie tego, w jaki sposób plany ochrony zdrowia obejmują leki na receptę. Zasadniczo istnieją trzy ogólne wzory korzyści, które można wykorzystać w planach:

• Opłaty za recepty, które zaczynają się od razu. Na przykład, plan może kosztować 10 USD / 25 USD / 50 USD / 30% dla leków poziomu 1/2 poziomu / poziomu 3/4, bez możliwości odliczenia kosztów lub udziału własnego.

• Odliczenie odliczenia na receptę, które jest oddzielne od medycznego odliczenia, po którym w zależności od poziomu narkotyków stosuje się copays. W proponowanych parametrach świadczeń i płatności na 2018 r. HHS zwrócił uwagę, że standardowe plany, które proponują na 2018 r., Będą obejmowały oddzielne odliczenia od leków i recept na srebrne plany, "odzwierciedlające wspólną cechę tej struktury podziału kosztów w QHP na tych poziomach. pokrycie." Innymi słowy, ten plan jest już dość powszechny w planach sprzedawanych na indywidualnym rynku. Jeśli chodzi o standardowe plany, które HHS zaproponował na 2018 r., Srebrne plany będą podlegały odliczeniu za lek o wartości 500 $, a także odliczeniu medycznemu 3500 $.
• Zintegrowany odliczenie lekarskie / na receptę, z receptami lub współubezpieczeniem, które mają zastosowanie dopiero po pełnym odliczeniu. Plany kwalifikowane przez HSA nie mogą zapewniać świadczeń innych niż opieka prewencyjna przed potrąceniem, więc plany te będą obejmowały tylko recepty po zapłaceniu odliczenia za rok.

Niektóre państwa wprowadziły ograniczenia dotyczące tego, w jakim stopniu plan opieki zdrowotnej może wymagać od członków opłacania leków specjalistycznych, aby utrzymać dostępność leków dla osób z chorobami, które można leczyć wyłącznie wysokimi kosztami leków.

Ale nawet jeśli twoje państwo nie, a ty utknąłeś, płacąc duży procent kosztu bardzo drogiego leku co miesiąc, wiedz, że twój plan ubezpieczenia zdrowotnego pokryje 100 procent twoich kosztów na receptę, kiedy już go poznasz. Maksimum z kieszeni na rok. Od tego momentu twoje leki zostaną pokryte w całości przez pozostałą część roku.

Wszystko o formulariach

Formularz jest listą leków, które pokryje twój plan zdrowotny. W ramach formuły plany zdrowotne dzielą leki na poziomy, przy czym najtańsze leki są zwykle na poziomie 1, a najdroższe leki na poziomie 4, 5 lub 6, w zależności od tego, jak plan został zaprojektowany.

Najwyższej klasy leki są zwykle lekami specjalistycznymi , w tym preparatami do wstrzykiwań i lekami biologicznymi . W przypadku tych leków konsument zwykle będzie musiał zapłacić pewien procent kosztów (tj. Współubezpieczenie , a nie koper ), chyba że przepisy państwowe ograniczają specjalne koszty leków.

• Leki generyczne: czy mogę zaoszczędzić w sklepach Walmart i innych sklepach Big-Box?

• Ubezpieczenie zdrowotne: leki generyczne pomagają zaoszczędzić pieniądze na receptach

W ramach wytycznych ustanowionych przez HHS i organy nadzoru państwa, ubezpieczyciele zdrowotni mogą rozwijać własne formularze i dostosowywać je w miarę potrzeb w miarę upływu czasu.

Zgodnie z ACA, formuła planu musi obejmować większą część

• co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie farmakopei amerykańskiej
• taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie, co plan porównawczy wybrany przez państwo
• Plany zdrowotne są również wymagane, aby komitet ds. Farmacji i terapii (P & T) był odpowiedzialny za zapewnienie, że formularz jest wystarczająco obszerny.

Tak więc chociaż każda ogólna kategoria leków jest objęta, nie oznacza to, że dany lek będzie objęty konkretnym lekiem, a nawet jakimkolwiek planem na danym obszarze. Jest jednak dostępny proces odwołań , jeśli ty i twój lekarz wierzysz, że konieczne jest użycie leku, którego nie ma w formularzu planu opieki zdrowotnej.

Medicare i leki na receptę

W przeciwieństwie do prywatnych planów ubezpieczeń zdrowotnych, Original Medicare (Medicare Parts A i B) nie obejmuje leków na receptę. W 2003 r. Kongres uchwalił HR1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act z 2003 roku. Ustawa stworzyła nowy program - Medicare Part D - w celu pokrycia kosztów leków na receptę dla zarejestrowanych w Medicare.

Aby mieć pokrycie dla recept, osoby zapisujące się na program Medicare muszą mieć prywatny zasięg. Istnieje kilka sposobów uzyskania ubezpieczenia na receptę, gdy kwalifikujesz się do Medicare:

• samodzielny Medicare Part D Plan lekowy na receptę , który można stosować w połączeniu z oryginalnym produktem Medicare
• plan Medicare Advantage , który obejmuje zasięg leków na receptę w części D (te plany Medicare Advantage są znane jako MAPD)
• Uzupełniające ubezpieczenie od pracodawcy lub pracodawcy współmałżonka

Medicare Part D ma " dziurkę od pączków ", w której początkowo respondenci odpowiadali za 100 procent swoich kosztów leków. Ustawa o przystępnej cenie zawierała postanowienie o zamknięciu otworu pączka; proces ten jest stopniowo wdrażany, a dziura w pączku zniknie do 2020 r.

Medicaid i leki na receptę

W każdym stanie Medicaid obejmuje leki na receptę. Jeśli jesteś zapisany na Medicaid (w tym osoby, które zostały niedawno zakwalifikowane w wyniku ekspansji Medicaid przez ACA ), Twoje recepty zostaną pokryte w całości lub w skromnych copays.

Jednak w przypadku osób, które kwalifikują się podwójnie do Medicaid i Medicare , Medicaid przestał pokrywać leki na receptę w 2006 r., Kiedy wdrożono Medicare Part D. Podwójni uprawnieni beneficjenci otrzymują swoje recepty za pośrednictwem Medicare Part D (a nie Medicaid), ale program Extra Help płaci składki i większość podziału kosztów na plan recepty.

Plany rabatowe na leki na receptę i samodzielne plany

Jeśli jesteś na planie zakotwiczonym lub grandfathered , który nie obejmuje leków na receptę, lub jeśli jesteś nieubezpieczony, istnieje wiele niezależnych planów ubezpieczeń na receptę i planów rabatowych na rynku. Mogą je oferować firmy ubezpieczeniowe, apteki, producenci leków lub organizacje rzecznicze / członkowskie, takie jak AARP.

Jeśli zastanawiasz się nad tego rodzaju planem, uważnie przeczytaj drobnym drukiem. Wiedz o tym, że dzięki planowi rabatowemu zazwyczaj nadal płacisz znaczną kwotę za leki o wysokich kosztach, więc pamiętaj, że jeśli materiały marketingowe mówią "do 60 procent zniżki", nie oznacza to, że otrzymasz 60% zniżki na każdy lek, który możesz potrzebować.

Samodzielne plany antynarkotykowe nie są traktowane jako minimum niezbędne w ramach ACA, więc jeśli jesteś nieubezpieczony i posiadasz ubezpieczenie na receptę lub plan rabatowy, nadal będziesz w stanie ponieść indywidualną karę mandatu ACA, zakładając, że jesteś nie jest zwolniony.

Notatka od

Recepty są drogie, a posiadanie wystarczającego zasięgu może sprawić, że różnica stanie się na tyle ważna, aby pozwolić sobie na twoje leki, a nie na to, aby się obejść.

Jeśli próbujesz zapłacić za receptę, dostępne są programy pomocy na receptę, które mogą pomóc. Jeśli masz wątpliwości co do swoich świadczeń lub dostępnych opcji, skontaktuj się z działem HR pracodawcy lub z brokerem lub nawigatorem, którzy pomogą Ci w porównaniu różnych planów. Nie myśl, że musisz sam to wszystko rozgryźć; pomoc jest dostępna w twojej społeczności.

> Źródła:

> Congress.gov. Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act z 2003 r. 108. Kongres (2003-2004).

> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej, Ustawa o Ochronie Pacjenta i Przystępności Finansowej, Zawiadomienie o Zysku i Płatności w HHS za 2018 r . 9.06.2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19 maja 2015 r.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, mgr; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Trendy w używaniu narkotyków na receptę wśród osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych w latach 1999-2012. The Journal of American Medical Association , 3 listopada 2015 r., Tom 314, nr 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Wysoki koszt leków na receptę w Stanach Zjednoczonych. The Journal of American Medical Association , 23 sierpnia 2016 r., Tom 316, nr 8.