Jak uniknąć odmowy roszczenia i udokumentować konieczność medyczną
Spełnienie wymagań dotyczących konieczności medycznych jest niezbędne dla finansowego sukcesu biura medycznego. Termin " konieczność medyczna " wzbudził wiele uwagi w dobie reformy służby zdrowia. Podczas gdy nie ma jednej agencji ani organu zarządzającego w odniesieniu do znaczenia i zastosowania tego bardzo ważnego słowa, standardowe i akceptowane znaczenie jest;
W szczególności odnosi się do usług, zabiegów, przedmiotów lub powiązanych działań, które są konieczne i odpowiednie w oparciu o dowody medyczne i standardy opieki medycznej w celu zdiagnozowania i / lub leczenia choroby lub urazu; zabiegi, usługi lub czynności, które poprawią zdrowie pacjenta lub że brak takiej czynności zaszkodzi pacjentowi.
Określanie potrzeby medycznej
Każdy płatnik może mieć własną definicję konieczności medycznej w oparciu o powyższą standardową definicję. Pośrednikami są każdy podmiot inny niż pacjent, który finansuje lub refunduje dostawcę usług medycznych dla pacjenta, w tym; przewoźników ubezpieczeniowych, płatników stron trzecich lub sponsorów medycznych, takich jak związek zawodowy lub pracodawca. Obowiązkiem pacjenta jest poznanie szczegółów definicji jego ubezpieczyciela lub innego płatnika, a każdy dostawca, który akceptuje ubezpieczenie, zna specyfikę swojej umowy z indywidualną firmą ubezpieczeniową lub płatnikiem.
Konieczność medyczna opiera się na "klinicznych standardach opieki opartej na dowodach". Oznacza to, że istnieją dowody na poparcie przebiegu leczenia w oparciu o zestaw objawów lub inne wyniki diagnostyczne. Standardy opieki oparte na dowodach mają również zestaw standardów dla każdej procedury diagnostycznej, każdej procedury medycznej lub psychiatrycznej, każdej terapii oraz czasu trwania i liczby któregokolwiek z nich.
Dokumentowanie potrzeb medycznych
Lekarz musi być dokładny w swoich notatkach i wyjaśnieniach, aby dać weryfikatorom medycznym płatnika wystarczające dane, które pozwolą ustalić diagnozę, zestaw testów lub leczenie lub terapię. Zespół medyczny ds. Transkrypcji i dokumentacji medycznej musi być tak samo troskliwy, aby zwracać uwagę na szczegóły, aby upewnić się, że wszystkie prawidłowe informacje są przesyłane w odpowiednim czasie. Wszystkie te osoby współpracują z płatnikiem, aby zapewnić szybkie i dokładne płatności za świadczone usługi.
Są chwile, kiedy konieczność lekarska jest oczywista, na przykład sytuacje kryzysowe. Kiedy pacjent trafia na pogotowie ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej, duszności i utraty przytomności, nikt nie przestaje zastanawiać się, czy rachunek zostanie opłacony przez ubezpieczyciela, ponieważ rozsądny i zwyczajowy sposób leczenia w tej sytuacji zapewnienie natychmiastowej, kompleksowej opieki zdrowotnej, złagodzenia objawów i określenia przyczyny tych objawów. Nie wszystkie przypadki potrzeby medycznej są tak oczywiste i jako takie, niektóre roszczenia mogą zostać odrzucone.
Unikanie odmowy roszczenia ze względu na brak konieczności medycznej
Gdy roszczenie zostanie odrzucone z powodu konieczności medycznej, może to być spowodowane wieloma czynnikami.
- Czy wszystkie informacje dotyczące zdrowia zostały prawidłowo i terminowo przesłane do dokumentacji medycznej pacjenta?
- Czy dane demograficzne pacjenta i inne istotne dane zostały uwzględnione w dokumentacji medycznej i poprawne dla pacjenta, takie jak numery identyfikacyjne, numery grup, data urodzenia?
- Czy w dokumentacji pacjenta uzyskano i dokładnie udokumentowano niezbędne uprzednie upoważnienia , precertyfikaty i polecenia?
- Czy wszystkie kody diagnostyczne i kody procedur są aktualne i prawidłowo zapisywane w dokumentacji pacjenta na podstawie informacji klinicznych udokumentowanych podczas wizyty pacjenta?
- Czy jest to badanie przesiewowe, standardowa procedura, czy też istnieją okoliczności łagodzące, które wymagają dalszych wyjaśnień?
- Czy mniej intensywnych kursów leczenia zostało rozważonych lub usiłowanych bez powodzenia?
Proste błędy mogą być przyczyną odmowy lub opóźnienia w płatnościach. Ważne jest, aby dokładnie udokumentować dokumentację medyczną, aby zapobiec przerwom w jakości opieki nad pacjentem i integralności przychodów dla biura medycznego.