Czy zmiany w reformie służby zdrowia będą miały charakter ustawodawczy, wykonawczy czy oba?
20 stycznia, w kilka godzin po inauguracji, prezydent Trump podpisał zarządzenie mające na celu "minimalizację ekonomicznych obciążeń wynikających z ustawy o przystępnej cenie". Zarządzenie nakazuje, aby administracja Trump dążyła do uchylenia ACA, ale w międzyczasie Trump chce, aby agencje federalne były jak najbardziej elastyczne i łagodne w egzekwowaniu postanowień ACA.
Federalne agencje są poinstruowane, aby "zrzekły się, odroczyły, przyznały zwolnienia lub opóźniły wdrożenie" jakiegokolwiek przepisu ACA, który obciążyłby finansowo lub regulacyjnie państwa lub osoby, rodziny, podmioty świadczące opiekę zdrowotną, ubezpieczycieli zdrowotnych, pacjentów, odbiorców usług zdrowotnych, nabywców ubezpieczeń zdrowotnych lub wytwórców wyrobów medycznych, produktów lub leków "- w zasadzie każdy, kto jest zaangażowany w system opieki zdrowotnej.
Ponadto nakaz wykonawczy nakazuje agencjom federalnym "zapewnić większą elastyczność" państwom, które chcą wdrożyć własne unikalne programy opieki zdrowotnej i reformę systemu opieki zdrowotnej.
Co to wszystko znaczy?
Chociaż sama ACA ma prawie tysiąc stron, istnieje kilka tysięcy stron przepisów federalnych - głównie z CMS / HHS i IRS - które interpretowały i wyjaśniały różne części prawa i tworzyły wskazówki tam, gdzie były potrzebne.
Niektóre elementy szczegółów dotyczących zwolnienia z powodu ACA oraz szczegóły dotyczące opieki zapobiegawczej - wymagały dodatkowych przepisów federalnych, aby ustalić szczegóły po fakcie (np. Dlatego nie rozwiązano specyficznej dla kobiet opieki profilaktycznej; do 2011 r., pomimo faktu, że ACA została uchwalona w 2010 r.).
Zmiana samej ACA wymaga aktu Kongresu. Ale zmiany przepisów, które zostały wdrożone przez agencje federalne, wymagają jedynie nowych przepisów federalnych. Nie jest to jednak tak proste jak uderzenie pióra. Ustawa o postępowaniu administracyjnym, która obowiązuje od lat czterdziestych XX wieku, reguluje sposób, w jaki agencje federalne ogłaszają zasady.
W przypadku reguł HHS opublikowana zostaje wersja robocza reguły, a następnie wymagany jest publiczny okres komentarza. Pod koniec okresu komentarzy publicznych, HHS podejmuje decyzje na podstawie komentarzy publicznych, a następnie publikuje końcowe regulacje, w tym szczegóły dotyczące otrzymanych komentarzy i odpowiedzi na te komentarze. Tak więc nowe regulacje nie obowiązują z dnia na dzień (choć warto zauważyć, że proces zarządzania regułami może być zmieniany również w ramach administracji Trumpa).
Zasadniczo administracja Trumpa mówi agencjom federalnym, aby były tak łagodne jak to tylko możliwe w egzekwowaniu postanowień ACA, które skutkują podatkami, karami lub innymi obciążeniami. Główne kwestie, na które zwrócono uwagę w związku z tym porządkiem wykonawczym, to indywidualny mandat i elastyczność dla państw, aby zająć się reformą systemu opieki zdrowotnej w sposób specyficzny dla państwa.
Indywidualny mandat
Indywidualny mandat wymaga, aby większość Amerykanów utrzymała ubezpieczenie zdrowotne lub groziła mu kara, gdy składali swoje zeznania podatkowe.
Ale istnieje wiele wyjątków od mandatu . Niektóre z nich są jasno określone w tekście ACA, ale inne - w szczególności specyfikę tego, co kwalifikuje się jako wyjątek - pozostawiono HHS do określenia.
Pod administracją Trumpa Departament Zdrowia i Opieki Społecznej może zdecydować o rozszerzeniu uprawnień do zwolnienia ze składu, pozwalając znacznie większej liczbie osób przejść na nieubezpieczoną bez konieczności ponoszenia kary podatkowej (oczywiście, nieubezpieczony jest znacznym ryzykiem, które daleko wykracza poza karą podatkową, jeśli jesteś nieubezpieczony i potrzebujesz opieki medycznej, sam decydujesz się na rachunki medyczne i możesz nie być w stanie uzyskać opieki wykraczającej poza podstawową ocenę / stabilizację, którą szpitale muszą zapewnić ).
Jeśli indywidualny mandat zostanie uchylony ( przez ustawodawstwo ) lub złagodzony (w drodze działań regulacyjnych wynikających z porządku wykonawczego) w najbliższej przyszłości, indywidualny rynek ubezpieczeń zdrowotnych może ulec destabilizacji . W 2018 r. Ceny prawdopodobnie wzrosną gwałtownie, a większa liczba przewoźników prawdopodobnie zdecyduje się całkowicie opuścić rynek indywidualny.
Jednak uchylenie lub złagodzenie pojedynczego mandatu na początku kadencji Trumpa spełniłoby część obietnicy wyborczej, której uczynił, aby pozbyć się ACA (Obamacare), i zaapelowałoby do ludzi, którzy nie lubią indywidualnego mandatu. W celu wyjaśnienia, chociaż indywidualny mandat jest z pewnością jednym z mniej popularnych przepisów ACA, jest to istotna część systemu ubezpieczeń zdrowotnych, który zapewnia pokrycie wcześniej istniejących warunków, które również wymaga ACA. Nie możesz mieć pokrycia na wcześniej istniejących warunkach, bez jakiejś formy, aby zapewnić, że ludzie pozostają zakryte, gdy są zdrowi, zamiast czekać, aż będą chore, aby zapisać się.
Elastyczność państwa w reformie służby zdrowia
Państwa mają już pewną elastyczność w ramach ACA: umorzenie 1332 pozwala państwom na przyjęcie innowacyjnego podejścia do wdrażania ACA, o ile przestrzegają różnych wytycznych określonych w ACA. Hawaje otrzymały niedawno zwolnienie z 1332 roku, które pozwala państwu na uniknięcie niewielkiej giełdy ubezpieczeń zdrowotnych, ponieważ Hawaje mają już solidny system ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowany przez pracodawcę.
I kilka stanów skorzystało z 1115 zwolnień w celu wdrożenia rozszerzenia Medicaid z modyfikacjami, które różnią się od rozszerzenia Medicaid, o którym mowa w ACA. Ale w ramach administracji Obamy CMS odmówił przyjęcia niektórych z bardziej konserwatywnych przepisów, o które wnioskowano w 1115 wnioskach o odstąpienie od umowy.
Na przykład kilka państw zaproponowało wymóg pracy dla pełnosprawnych osób dorosłych, aby kwalifikować się do rozszerzonego Medicaid (co oznacza, że musieliby pracować, aktywnie uczestniczyć w poszukiwaniu pracy, szkoleniu / szkoleniu zawodowym lub opiece nad dziećmi pozostającymi na utrzymaniu; aby otrzymać zasiłek Medicaid). W każdym przypadku CMS odrzucił takie propozycje, a jedynie pozwolił na włączenie dobrowolnych programów szkolenia zawodowego. Ale pod rządami Trumpa mogliśmy zobaczyć państwa, które zdecydowałyby się rozszerzyć Medicaid (otrzymując w ten sposób dodatkowe federalne fundusze na swój państwowy program Medicaid) z wymogiem pracy zatwierdzonym przez CMS.
To tylko przykład; istnieje wiele aspektów reformy służby zdrowia, na których republikańskie władze stanowe zderzają się z administracją Obamy, a zarządzenie Trumpa daje im wyraźniejszą ścieżkę do przeprowadzenia reform na swój własny sposób. Dom Reprezentantów Minnesoty uchwalił w styczniu 2017 r. Przepisy, które umożliwiałyby przewoźnikom ubezpieczeniowym sprzedaż planów bez szeregu świadczeń objętych ochroną, które obecnie wchodzą w zakres niezbędnych podstawowych świadczeń zdrowotnych. Senat Minnesoty odrzucił jednak tę część prawodawstwa i nie została ona wdrożona. Ale gdyby podobne przepisy zostały wprowadzone w życie przez inne stany idące naprzód (zakładając, że sama ACA nie została uchylona), państwa potrzebowałyby 1332 odstąpienia od wdrożenia. Administracja Obamy nigdy by nie przyznała takiego zrzeczenia się, ale Administracja Trumpa jest o wiele bardziej prawdopodobna.
Warto tutaj zauważyć, że struktura samego Medicaid prawdopodobnie ulegnie zmianie w ramach administracji Trumpa z ostatecznym prawodawstwem dotyczącym wymiany ACA. Republikańscy ustawodawcy naciskają, aby zmienić program na blokowanie dotacji lub przydziałów na głowę mieszkańca, a nie aktualne otwarte zobowiązanie, którego rząd federalny używa do finansowania Medicaid.
Co się potem dzieje?
Prawie wszystko pozostaje w powietrzu pod względem przyszłości reformy służby zdrowia. Ustawa uchylająca ACA jest obecnie przygotowywana przez cztery komitety Kongresu. Prawodawcy jeszcze nie dołączyli do zastępstwa, chociaż na stole jest wiele propozycji (w tym niektóre z nich, które zostały niedawno wprowadzone podczas sesji ustawodawczej w 2017 r., Na przykład projekt ustawy Cassidy'ego-Collinsa).
Informacje z administracji Trumpa były stosunkowo skromne i nieco sprzeczne pod względem tego, w jaki dokładnie sposób zostanie wprowadzony porządek wykonawczy, ale teraz, gdy większość nominowanych w rządzie Trumpa została potwierdzona, mogą pojawić się działania regulacyjne odnoszące się do porządku wykonawczego.
Niektóre państwa weźmie sprawy w swoje ręce, podając prawa, aby zachować pewne aspekty ACA niezależnie od zmian na poziomie federalnym. Na przykład, dzień po podpisaniu przez Trumpa zarządzenia wykonawczego, Nowy Jork ogłosił stanowe regulacje mające na celu ochronę dostępu do bezpłatnych środków antykoncepcyjnych i medycznie koniecznych aborcji w państwowych planach zdrowotnych.
Na razie nic się nie zmieniło w twoim ubezpieczeniu zdrowotnym ani przepisach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. ACA jest nadal w użyciu, nadal musisz utrzymywać ubezpieczenie, plany zdrowotne nie mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego lub wykluczać ubezpieczenie na wcześniej istniejące warunki, a dopłaty do premii (np. Ulgi podatkowe) są nadal dostępne na giełdzie, aby pomóc Ci w pokryciu kosztów.
> Źródła:
> Centra usług Medicare i Medicaid, Centrum Informacji Konsumenckiej i Nadzoru Ubezpieczeniowego. Sekcja 1332: Państwowe zwolnienia z innowacji.
> Szkoła prawa Cornell University, Instytut Informacji Prawnej. 5 Kodeks postępowania administracyjnego w Stanach Zjednoczonych.
> HealthCare.gov. Przeczytaj Akt o przystępnej cenie. Pełny tekst ustawy o przystępnej cenie i ustawy o pojednaniu.
> Medicaid.gov. O Sekcji 1115 Zrzeczenia się.
> Biały Dom, Biuro Sekretarza Prasowego. Nakaz egzekucji Minimalizowanie ciężaru ekonomicznego ustawy o przystępnej cenie w oczekiwaniu na uchylenie.