Jest to bardziej skomplikowane niż ich uchylenie i zastąpienie ostatecznie pokrywa się
Kiedy Donald Trump wygrał wybory prezydenckie w listopadzie 2016 r., Przyszłość ubezpieczenia zdrowotnego w USA nagle znalazła się w limbo - właśnie wtedy, gdy ludzie zaczęli przyzwyczajać się do ustawy Affordable Care Act (aka, Obamacare).
Nie ma wątpliwości, że wdrożenie ACA miało w ciągu ostatnich kilku lat wiele problemów, ale pod koniec 2016 roku stało się ono dobrze ugruntowane.
Rozpoczął się czwarty otwarty okres rejestracji na rynku indywidualnym (on i off-exchange ). Pracodawcy decydowali się na swój drugi lub trzeci rok (w zależności od ich wielkości) przestrzegania mandatu pracodawcy ACA . Osoby zaczęły przyzwyczajać się do pytań dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego na swoich zeznaniach podatkowych oraz potencjalnych kar dla osób, które nie były ubezpieczone w ciągu roku.
Ludzie zdążyli się przyzwyczaić do tego, że istniejące warunki nie są już przeszkodą przy składaniu wniosku o ubezpieczenie zdrowotne, a także fakt, że dla osób, które kupują ubezpieczenie na indywidualnym rynku, dostępne są dotacje, aby zrekompensować koszty, w zależności od dochodu ( Pomogło to wyrównać szanse dla osób, które kupują własne ubezpieczenie zdrowotne , ponieważ osoby z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę zawsze otrzymywały znaczne dotacje).
Nagle wszystko było w powietrzu. Prezydent Trump prowadził kampanię na temat obietnicy uchylenia ACA; jego strona internetowa z kampanią mówiła: "W dniu jeden z administracji Trumpa poprosimy Kongres, aby natychmiast dostarczył pełne uchylenie Obamacare".
Republikanie zachowali większość w Izbie Reprezentantów i Senacie, a od 2010 r. Starają się uchylić ACA. Ich poprzednie wysiłki zostały udaremnione przez weto prezydenta Obamy, ale nie jest to już przeszkoda pod rządami Trumpa.
Powtarzanie ACA nie jest tak proste, jak się wydaje
Z chwilą rozpoczęcia sesji ustawodawczej 2017 senator Mike Enzi (R, Wyoming), przewodniczący Senackiej Komisji Budżetowej, wprowadził rezolucję (SCRES 3), aby rozpocząć proces uchylenia ACA za pomocą uzgodnienia budżetowego.
Rezolucja Enzi zawiera instrukcje dla czterech komitetów opracowujących przepisy, w tym ograniczenia deficytu, które należy zgłosić Komitetowi Budżetowemu. Obie izby Kongresu przyjęły SCR 3 do połowy stycznia, a od tego czasu komitety kongresów pracują nad szczegółami uchylenia przepisów.
Demokraci Kongresu planowali w tym momencie jak najszybsze przekazanie powstałej ustawy uzgadniającej. Oczekiwano, że będzie podobny do HR3762, który przeszedł na początku 2016 r., Ale został zawetowany przez prezydenta Obamę.
Aby było jasne, nie mają oni głosów niezbędnych do pełnego uchylenia ACA, ponieważ wymagałoby to co najmniej 60 głosów w Senacie, aby przezwyciężyć obalenie. Ale rachunek pojednawczy - który dotyczy tylko wydatków federalnych - może przejść zwykłą większością i nie podlega obaleniu. Ustawa pojednawcza w celu zrzeczenia się ACA mogłaby zostać przyjęta, gdyby 51 senatorów głosowało za nią, aw 2017 r. Będzie 52 senatorów republikańskich.
Premie, dopłaty do kosztów i rozszerzenie Medicaid można wyeliminować za pomocą rachunku uzgadniającego. Tak więc podatki ACA, takie jak kara mandatu pracodawcy, indywidualna kara mandatowa, i takie rzeczy jak podatek od urządzeń medycznych i jeszcze niedoszły podatek Cadillaca.
Ustawa pojednawcza nie byłaby w stanie uchylić niepowiązanych z wydatkami części ACA, takich jak gwarancja (bez względu na historię choroby), podstawowe świadczenia zdrowotne i pozwalająca młodym dorosłym pozostać na planach zdrowotnych swoich rodziców do 26 roku życia Ale jeśli ACA zostanie zdyskontowana, pozostała jej część nie przetrwałaby, gdyby nie podjęto dodatkowych działań legislacyjnych w celu ustabilizowania rynku ubezpieczeń.
Co jest następne?
Reprezentacja Kongresu szybko się rozpoczęła, aby rozpocząć proces uchylenia ACA poprzez zniesienie go, ale jeszcze nie zrosła się wokół propozycji zastępczej. W ciągu ostatnich kilku lat wprowadzono liczne propozycje GOP mające zastąpić ACA, w tym propozycję House Akaba Paul'a Ryana " A Better Way" i TOM Price Empowering Patient First Act z 2015 r. (HR2300), która nabrała nowego znaczenia, gdy Price został nominowany poprowadzić HHS pod zarządem Trumpa (Senat potwierdził swoją nominację w lutym 2017 r.).
Propozycje mają często wiele wspólnych punktów, więc mamy dość dobry pomysł na kierunek, w którym Kongresowi republikanie chcą kontynuować.
Kilka nowych ustaw zostało wprowadzonych w pierwszych tygodniach sesji ustawodawczej w 2017 r., Generalnie zgodnie z wieloma tymi samymi zasadami, które zostały określone we wcześniejszych propozycjach reformy republikańskiej opieki zdrowotnej. Ale żaden z nich nie uzyskał wsparcia na poziomie obu stron, ani nawet pełnego wsparcia ze strony republikańskiej.
Krótko mówiąc, szczegółowe informacje dotyczące tego, co może zastąpić ACA, nie są jeszcze dostępne. Niektórzy Amerykanie mają się lepiej pod ACA, a niektórzy są w gorszej sytuacji, ale żaden z nich nie miał szansy dokładnie zobaczyć, jak będzie wyglądał zastępstwo. A co najważniejsze, ubezpieczenia zdrowotne i opieka zdrowotna nie są pewne, co będzie dalej.
Przywódcy Kongresu od początku mówili, że nie będzie luki w zasięgu. Chociaż wielokrotnie powtarzali, że ich plan ma jak najszybciej uchylić ACA, nie mają zamiaru natychmiastowego zastosowania uchylenia. Prawdopodobne jest opóźnienie o dwa do czterech lat w celu uchylenia wdrożenia, co oznacza, że mogą oni głosować, aby uchylić ACA na początku połowy 2017 r., Ale ich uchylenie zacznie obowiązywać w okresie od 2019 r. Do 2021 r.
Powodem opóźnionego uchylenia uchwały jest umożliwienie ustawodawcy wypróbowanie szczegółów rachunku zastępczego, przekazanie go i mieć czas na wprowadzenie wszystkich elementów, które można wdrożyć jednocześnie z uchyleniem ACA. Rep. Chris Collins (R, Nowy Jork), który jest członkiem zespołu Trump Transition, powiedział na początku stycznia 2017 r., Że przepisy dotyczące zastąpienia prawdopodobnie zostaną wprowadzone do czerwca lub lipca 2017 r. Ponownie podkreślił, że nic się nie zmieni w zakresie zdrowia plany w 2017 lub 2018 roku, ale powiedział, że natychmiastowe uchylenie ACA było konieczne, ponieważ prawodawcy planowali natychmiastowe uchylenie takich rzeczy jak "podatek od urządzeń medycznych, podatek od ubezpieczeń zdrowotnych od firm ubezpieczeniowych, mandat pracodawcy, mandat pracownika [w odniesieniu do indywidualny mandat]. "
Mówca House Paul Ryan (R, Wisconsin) powiedział, że spodziewa się, że głosowanie uchylające nastąpi w marcu lub kwietniu, ale prezydent Trump, który początkowo mówił o uchyleniu głosowania do końca stycznia, wspomniał na początku lutego, że uchylenie głosowanie może się wydarzyć dopiero w 2018 r.
Jakie składniki są opowiadane
Przesłanie, które przedstawili Reprezentanci Kongresu, z pewnością przemawia do wielu Amerykanów:
- Uchylenie ACA, ale z długim okresem czasu, aby ludzie nie stracili zasięgu podczas oczekiwania na wymianę.
- Plan wymiany, który obiecali ustawodawcy, będzie lepszy niż ACA (chociaż nie widząc faktycznego prawodawstwa, ludzie muszą po prostu wyrazić na to zgodę), a który będzie planowany, aby wejść w życie równocześnie z uchyleniem Obamacare, bez luki pomiędzy.
- Natychmiastowe uchylenie niektórych podatków ACA, w tym mandatu pracodawcy i indywidualnego mandatu, które są dość niepopularne.
Co to właściwie oznacza
To na pewno brzmi dobrze. Ale kiedy patrzymy pod maską, jest kilka brakujących elementów. Biuro Budżetowe Kongresu przewidywało, że mandat pracodawcy ACA i indywidualne kary mandatowe, wraz z podatkiem Cadillac, przyniosą 297 miliardów dolarów przychodów w okresie od 2016 do 2025 roku. Te dochody są wykorzystywane, aby zrównoważyć koszty ACA, która obejmuje wydatki federalne o dopłatach premium i ekspansji Medicaid.
Jeśli te elementy ACA, które generują dochody, zostaną wyeliminowane w najbliższej przyszłości, może to być trudne z finansowego punktu widzenia, aby kontynuować udzielanie dotacji i ekspansję Medicaid.
Ale są też inne poważne problemy, które mogą pojawić się, jeśli Kongres zagłosuje wkrótce, aby uchylić ACA (nawet z opóźnionym wdrożeniem), a następnie czeka kilka miesięcy na wprowadzenie ustawodawstwa zastępczego. Dwie najważniejsze to destabilizacja indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych i możliwość, że rachunek zastępczy nigdy nie przejdzie.
Co oznacza "destabilizacja indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych"?
Okres otwartej rejestracji na 2017 r. Właśnie się skończył, ale przewoźnicy ubezpieczeń zdrowotnych już bardzo koncentrują się na planowaniu na 2018 r. W przypadku przewoźników, którzy chcą oferować plany na rynku ułatwionym przez władze federalne (tj. HealthCare.gov) w 2018 r., Stawki i projekty planów należy złożyć do 3 maja 2017 r. w stanach, w których rząd federalny przeprowadza proces oceny stóp procentowych (Missouri, Oklahoma, Texas i Wyoming), a do 17 lipca w pozostałych państwach.
Jeżeli uchylenie przepisów ACA już minęło w tym punkcie, ale zastąpienie nie zostało wprowadzone i / lub przeszło, przewoźnicy ubezpieczenia zdrowotnego musieliby stawić czoła znacznej niepewności w zakresie planowania długoterminowego.
Dotyczy to również przewoźników, jeśli nic się nie stanie z punktu widzenia prawodawstwa - w tym uchylenia przepisów - według stawek czasowych i planów, które należy złożyć. Przewoźnicy wiedzą, że wszystko jest w powietrzu, że uchylenie jest na stole, a wymiana jest niepewna.
Niektórzy przewoźnicy mogą pójść naprzód i ustalać stawki i plany na 2018 r. (Najprawdopodobniej przy wyższych stawkach, które złożyliby bez niepewności, jaka obecnie panuje na danym rynku). Ale inni mogą zdecydować, że niepewność jest zbyt dużym ryzykiem i po prostu opuścić giełdy lub cały indywidualny rynek pod koniec 2017 roku.
Jeśli indywidualny mandat zostanie wyeliminowany, ale zasięg nadal będzie gwarantowany - wydanie w 2018 roku, łatwo zrozumieć, dlaczego ubezpieczyciele mogą odeprzeć pomysł kontynuowania uczestnictwa w giełdach. W takim przypadku zdrowszym ludziom byłoby łatwiej niż kiedykolwiek wcześniej uzyskać dostęp bez zasięgu, a pule ryzyka byłyby jeszcze bardziej przechylane w stronę bardziej chorych osób, co oznacza, że ubezpieczyciele musieliby albo w ogóle nie brać udziału, albo uczestniczyć w znacznie wyższych składkach.
Administracja Trumpa oświadczyła, że będą wydawać regulacje mające na celu stabilizację indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych, ale dopiero okaże się, czy regulacje będą wystarczające, aby utrzymać ubezpieczycieli na rynku w 2018 r., A także zapobiec gwałtownemu skokowi premii.
Dla większości ubezpieczycieli zdrowotnych indywidualny rynek stanowi bardzo mały wycinek ich ogólnej działalności. Większość ich działalności obejmuje plany grupowe (lub pełnienie funkcji administratorów w przypadku dużych planów grupowych z ubezpieczeniem własnym), plany Medicare Advantage i plany opieki zarządzane przez Medicaid. Wyjście z indywidualnego rynku nie jest decyzją, którą podejmują lekko, ale nie jest to także decyzja, która w dłuższej perspektywie wpłynęłaby negatywnie na ich ogólne wyniki.
Jeśli wymiana nigdy nie zostanie zakończona
Innym problemem związanym z uchylaniem się teraz (z opóźnionym wdrożeniem), a następnie pracowaniem nad opracowaniem zamiennika, jest to, że zamiennik może nigdy nie zejść z ziemi. Być może Kongres nie może się zgodzić co do projektu wymiany, a może nie mogą sprawić, by liczby działały pod względem wydatków rządowych na plan wymiany.
Jak dowodzi długi, pełen wyzwań proces debaty i przekazania ACA w latach 2009/2010, oczywiste jest, że osiągnięcie porozumienia w sprawie nowej ustawy reformującej system opieki zdrowotnej nie będzie łatwe.
A co się dzieje, jeśli po prostu nie mogą uzyskać czegoś, co przełożyłoby się na wymianę? W takim przypadku nadal obowiązywałaby uchylona ustawa z pełnym wdrożeniem na rok 2019 lub później. A jeśli nie ma nic, co mógłby go zastąpić, opisana powyżej destabilizacja rynku stałaby się jeszcze bardziej dramatyczna, ponieważ niektóre aspekty ACA (podobnie jak w przypadku gwarancji) nadal obowiązywałyby, podczas gdy inne aspekty (takie jak indywidualny mandat i dopłaty do premii) zostaną wyeliminowane.
Pomiędzy 20 milionami a 30 milionami ludzi prawdopodobnie straciłoby ubezpieczenie, gdyby ACA zostały uchylone i nie zastąpione czymś równie solidnym. Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało w styczniu 2017 roku, że 18 milionów ludzi straci zasięg w pierwszym roku po przyjęciu ustawy przypominającej HR3762 i że liczba osób tracących zasięg zwiększy się do 32 milionów w ciągu dekady.
Trump mówi, że prawodawstwo będzie równoczesne
Wśród zamieszania wokół dwóch aktów prawnych wprowadzanych w odstępie kilku miesięcy, kilku republikańskich senatorów zaczęło wyrażać wątpliwości co do strategii. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) i Tom Cotton (Arkansas) powiedzieli, że lepiej będzie opóźnić głosowanie uchylające, dopóki plan zastępczy nie będzie dostępny. Istnieje niewielka, ale rosnąca szansa, że natychmiastowa uchylona ustawa nie będzie mogła przejść, jeśli przepisy zastępcze nie będą gotowe w tym samym czasie.
Podczas konferencji prasowej 10 stycznia Trump powiedział, że rachunki za uchylenie i zastąpienie ACA zostaną wprowadzone "zasadniczo jednocześnie" po tym, jak Rep. Price zostanie potwierdzona, aby prowadzić HHS (cena została potwierdzona 10 lutego). Trump wyjaśnił nieco, mówiąc: "Rozumiesz, będą to różne segmenty, ale najprawdopodobniej będzie to w tym samym dniu lub w tym samym tygodniu, ale prawdopodobnie w tym samym dniu." Może to być ta sama godzina. "
Wywiera to znaczną presję na prawodawców, aby jak najszybciej uzgodnić plan wymiany, ale może to łatwiej powiedzieć niż zrobić. Na razie przyszłość ACA pozostaje w powietrzu. Ale kiedy mędrcy mówią o tym, że nie ma problemu z "uchyleniem się i opóźnieniem", ponieważ nowy plan miałby się ostatecznie skończyć, gdy ACA się wycofuje, należy pamiętać, że jest to o wiele bardziej skomplikowane.
> Źródła:
> Kongres Stanów Zjednoczonych, Biuro Budżetowe Kongresu. Zaktualizowane prognozy budżetowe na lata 2015-2025 . Marzec 2015.
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej. 2018 List do Emitentów na Rynku Federalnym. 16 grudnia 2016 r.
> DonaldJTrump.com. Reforma służby zdrowia . Kampania 2016.
> Cena, Tom, amerykańska Izba Reprezentantów. Empowering First Act pacjenta z 2015 roku. 11 maja 2015.
> Senacka Komisja Stanów Zjednoczonych do spraw budżetu. Senat, aby rozpocząć debatę na temat uchwały w sprawie uchylenia Obamacare. 3 stycznia 2017 r.