Wśród rozmów o ożywieniu AHCA na rynkach ubezpieczeniowych pojawia się niestabilność
Kiedy Donald Trump wygrał wybory prezydenckie w listopadzie 2016 r., Przyszłość ustawy Affordable Care Act (aka Obamacare) nagle stała się bardzo niepewna .
ACA napotkała na poprzednie przeszkody, w tym na sprawę Sądu Najwyższego z 2012 r., Która uznała indywidualny mandat prawa za konstytucyjny (ale nie wymaganie, aby państwa rozszerzyły Medicaid w celu utrzymania istniejącego finansowania Medicaid ), oraz przypadek Sądu Najwyższego 2015, w którym ACA Premia do premii została uznana za legalną w każdym państwie.
Oczywiście, od momentu uchwalenia prawa doszło do szeregu ustawowych ataków na prawo. Żadne z tych aktów prawnych nie miało jednak realnej szansy dzięki weto prezydenta Obamy weta.
Rzeczy wyglądały zupełnie inaczej niż w dniu 9 listopada 2016 roku. Większość republikanów w obu izbach Kongresu i republikanin w Białym Domu, którzy prowadzili kampanię na platformie uchylenia ACA tuż za bramą, wydawało się, że niewiele zatrzymują się GOP z robienia dobrych siedmiu lat obietnic uchylenia ACA.
Jednak ACA stała się ściśle wpleciona w strukturę naszego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, a liczba osób z ubezpieczeniem zdrowotnym wzrosła o około 20 milionów w wyniku ACA (głównie za pośrednictwem rozszerzenia Medicaid i indywidualnego rynku, chociaż niektóre z nich są młode osoby dorosłe, które uzyskały ubezpieczenie zdrowotne rodziców). Powtarzanie i / lub zastępowanie ACA okazało się trudniejsze niż po raz pierwszy.
Co się stało do tej pory?
W styczniu, zanim Trump objął urząd, Kongres uchwalił S.Con.Res.3, rezolucję budżetową, która sprawiła, że walka z procesem uchylenia aspektów ACA związanych z wydatkami. Rezolucja skierowała komitety Kongresu do projektu ustawy pojednawczej, która miałaby służyć uchyleniu lub zmianie części ACA, które mają bezpośredni wpływ na budżet federalny (ustawa o pojednaniu jest odporna na obstrukcje, więc wystarczy zwykła większość, aby przejść; jednak do przepisów, które mają bezpośredni wpływ na budżet).
Kilka aktów prawnych dotyczących nieprzestrzegania przepisów dotyczących ACA wprowadzono na początku 2017 r. , Ale żadna z nich nie została poddana pod głosowanie. Ustawa pojednawcza, która powstała w wyniku rezolucji budżetowej ze stycznia - amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej (AHCA) została wprowadzona na początku marca.
Ale po 18 dniach pośpiesznych negocjacji i zmian w ostatniej chwili, Trump i House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) wyciągnęli ustawę minut przed zaplanowanym głosowaniem w Izbie w dniu 24 marca. Niedługo potem Ryan wygłosił krótką konferencję prasową, podczas której powiedział, że ACA jest tutaj, by pozostać w przewidywalnej przyszłości, i że Republikanie zamierzają przejść do innych spraw w swoich agendach.
Jednak to uczucie było krótkotrwałe. W następnym tygodniu Ryan zauważył, że AHCA powróciła na stół. House Freedom Caucus, konserwatywna grupa Republikańskich Przedstawicieli, wraz z innymi prawnikami na konserwatywnym końcu spektrum, prowadzili kampanię na rzecz uchylenia ACA i nie chcieli tak szybko się poddawać.
Dlaczego AHCA zawiodła za pierwszym razem?
Republikanie mają większość w Izbie, ale jeśli więcej niż 22 Republikanie zerwali szeregi ze swoją partią, środek nie przejdzie.
Podczas marcowej rozgrywki nad AHCA, było co najmniej 33 republikanów, którzy nie poparli ustawodawstwa (Demokraci byli powszechnie przeciwni).
Ale ci 33 republikanie nie byli zjednoczeni w swoich poglądach; mieli bardzo różne powody, by sprzeciwić się AHCA. Na konserwatywnym końcu spektrum członkowie Freedom Caucus uważali, że ustawodawstwo nie poszło wystarczająco daleko, aby uchylić ACA, które chcieliby w pełni wyeliminować (ustawodawstwo dotyczące pojednania nie byłoby w stanie całkowicie uchylić ACA, ale Freedom Caucus członkowie chcieli ustawy co najmniej równie solidnej, jak HR3762, który został zawetowany przez prezydenta Obamę w 2016 r.).
I na bardziej umiarkowanym końcu spektrum, prawodawcy martwili się projekcją CBO, że nieubezpieczona populacja wzrośnie o 24 miliony ludzi w ciągu następnej dekady w ramach AHCA, oraz o zmianach AHCA w ekspansji Medicaid i federalnym finansowaniu Medicaid.
Co się dzieje z drugą rundą?
Na początku kwietnia Republikanie House, z dużym zaangażowaniem wiceprezydenta Mike'a Pence'a i sekretarza HHS, Toma Pricea, wydawali się być na granicy wypuszczenia zmodyfikowanego ustawodawstwa, ale wciąż byli w trakcie negocjacji dotyczących zmian, które zostaną uwzględnione.
Problem wynikał z tego, że Partia Republikańska nie zgadzała się w pierwszej rundzie, zarówno ze strony umiarkowanych, jak i na skrajnie prawicowym krańcu spektrum politycznego. Zmiany wprowadzone w celu ugłaskania członków Freedom Caucus z pewnością zrażą umiarkowanych Republikanów i na odwrót.
Początkowo przywódcy Pence'a i republikańskiego proponowali wprowadzenie systemu zrzeczenia się, którego państwa mogłyby użyć w celu zmiany zasadniczych wymagań dotyczących świadczeń zdrowotnych ACA oraz zakazu ACA polegającego na dodawaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne do historii medycznej kandydatów. Członkowie Freedom Caucus chcą, aby państwa mogły określać własne istotne świadczenia zdrowotne, aby zmniejszyć zakres tego, co musi pokryć ubezpieczenie zdrowotne. Chcą również wyeliminować obecną praktykę zdrowych i chorych osób opłacających takie same składki.
Zgodnie z ACA składki mogą się różnić w zależności od wieku (ze współczynnikiem 3: 1 dla starszych zarejestrowanych w porównaniu z młodszymi uczestnikami), tytoniu (do 1,5: 1) i kodu pocztowego. Ale historia medyczna skarżącego nie jest częścią równania.
Przed 2014 r. Firmy ubezpieczeniowe w większości stanów mogły przeglądać historię medyczną kandydatów i wykorzystywać te informacje do ustalania składek. Mogą również odrzucić wnioski całkowicie, jeśli wcześniej istniejące warunki były wystarczająco poważne. Proponowane modyfikacje AHCA nie pozwoliłyby ubezpieczycielom odrzucić kandydatów na podstawie wywiadu medycznego, ale krytycy zauważyli, że gdyby doraźna składka mogła zostać drastycznie zwiększona, to zasadniczo wyprowadziłaby ona zabezpieczenia ACA dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami. Jest to szczególnie ważne, jeśli państwo ma również zmodyfikować wymagania ACA dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych, ponieważ wnioskodawca może stwierdzić, że ich wcześniej istniejące warunki są technicznie "pokryte", ale plan nie zapewnia świadczeń w wymaganym zakresie opieki.
Aby uspokoić umiarkowanych Republikanów, pojawiła się również propozycja alternatywna. Pozwoliłoby to państwom na rezygnację z modyfikowania podstawowych świadczeń zdrowotnych i wskaźnika premii wiekowej ACA (tak, że starsi wnioskodawcy byliby obciążani nawet pięciokrotnie większą kwotą niż młodsi wnioskodawcy, zamiast trzykrotnie), ale nie pozwalałoby by składki były oparte na historii medycznej skarżących.
Do 5 kwietnia różnice między tymi dwoma propozycjami spowodowały, że rozmowy się załamały, przynajmniej tymczasowo. Członkowie House Freedom Caucus nie chcą postępować bez zapewnienia, że państwa będą w stanie pozwolić ubezpieczycielom na skorzystanie z usług medycznych w celu ustalenia składek, ponieważ uważają, że jest to klucz do obniżenia składek dla większości populacji (tj. ci, którzy nie mają wcześniej istniejących warunków).
A z drugiej strony spektrum umiarkowanych republikanów uważa, że powrót do składek na podstawie historii medycznej zasadniczo wyeliminowałby ochronę ACA dla ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami, co jest jednym z najbardziej popularnych przepisów prawa.
Prawodawcy zaproponowali wykorzystanie pieniędzy, które zostały przydzielone w AHCA dla państw w celu ustabilizowania ich rynków ubezpieczeniowych, a zamiast tego skierowania ich na rekreację basenów wysokiego ryzyka . Te pule o wysokim ryzyku obejmowałyby osoby z wcześniej istniejącymi warunkami, które są wyceniane z rynku prywatnego, jeśli składki stają się zależne od statusu zdrowotnego zarejestrowanych. 35 stanów miało pule wysokiego ryzyka przed ACA i zwykle były niedofinansowane. Powrót do basenów wysokiego ryzyka jako rozwiązania jest kontrowersyjny i wymagałby znacznie więcej środków niż te, które otrzymały w przeszłości.
Gdzie idziemy stąd?
Chociaż Trump i Pence zasugerowali, że wkrótce dojdzie do porozumienia, negocjacje wydają się dalekie od zakończenia i nie ma publicznie dostępnych poprawek do tekstu AHCA. Negocjacje mogłyby trwać po wiosennej przerwie, ale może się zdarzyć, że po obu stronach republikańskiej delegacji nie ma wystarczająco dużo pośredniego miejsca, by dojść do porozumienia.
Jeśli prawodawstwo nie zostanie uchwalone w celu uchylenia lub zmiany ACA, pozostanie to prawem kraju. Jednak jego przyszłość w dużej mierze zależy od działań, które może podjąć Administracja Trumpa.
Od kilku miesięcy ubezpieczyciele zauważają, że muszą wprowadzić pewne środki stabilizacji rynku, aby nadal oferować ubezpieczenia w 2018 r. Two Insurers-Humana i Wellhouse z Iowa już ogłosiły, że nie wezmą udziału w ACA. zgodny rynek indywidualny w przyszłym roku, a inni mogą pójść w ich ślady, jeśli czują, że jest zbyt wiele niepewności co do tego, co dzieje się dalej.
House v. Cena: skarga o dofinansowanie w oparciu o podział kosztów
Dotacje do podziału kosztów ACA są obecnie przedmiotem pozwu (House v. Price, dawniej House v. Burwell) złożonego przez Republikanów Domowych w 2014 r. Ustawodawcy (który w ironiczny sposób uwzględnił Tom Price, który reprezentował 6. Dystrykt Gruzji w Domu do bycia nominowanym przez Trumpa do kierowania HHS, gdzie jest on obecnie pozwanym w tej sprawie) twierdzą, że subwencje do podziału kosztów są nielegalnie finansowane, ponieważ pieniądze nie zostały przydzielone przez prawodawstwo. Ich garnitur miał zasługi, a sędzia sądu okręgowego orzekł na ich korzyść w maju 2016 roku.
Administracja Obamy odwołała się, w międzyczasie utrzymując dotacje na dzielenie się kosztami. Następnie, po wygraniu przez Trumpa wyborów, Republikanie House'a poprosili o wstrzymanie sprawy, a następnie wyjaśnili przyszłość ACA. Raport stanu należy składać w sądzie 22 maja.
Jeśli Republikanie Domowi zrzekną się sprawy, lub jeśli Kongres zdecyduje się przekazać ustawodawstwo odpowiedniemu funduszowi na dofinansowanie podziału kosztów, kwestia House v. Price zniknie. Z drugiej strony, gdyby administracja Trumpa odrzuciła apel, który uruchomiła administracja Obamy, indywidualny rynek doświadczyłby powszechnego załamania (ubezpieczyciele mają klauzulę luki ratunkowej w swoich umowach z HealthCare.gov, która pozwala im wyjść z wymiany, jeśli koszt - subsydia dzielone są eliminowane).
Działania na rzecz stabilizacji rynku
W lutym 2017 r. HHS zaproponowała szereg zmian zasad mających na celu stabilizację indywidualnego rynku. Ale w tym samym czasie, w dniu Trumpa, jedno orzeczenie wykonawcze nakazujące władzom federalnym łagodzenie ich egzekwowania ACA ma przeciwny skutek.
Jako przykład, IRS planował bardziej rygorystyczne pod względem sposobu przetwarzania deklaracji podatkowych na 2016 r. W odniesieniu do indywidualnego mandatu ACA. Ale zgodnie z nakazem wykonawczym, odwrócili kurs na ten temat i przetwarzają zwroty w taki sam sposób jak w poprzednich latach . Wszystko, co służy osłabieniu indywidualnego mandatu, ostatecznie osłabia stabilność rynków ubezpieczeniowych, ponieważ mniej zdrowych osób zapisuje się na pokrycie.
Co dalej?
W tym momencie przyszłość ACA i indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych w 2018 roku jest bardzo wysoko w powietrzu. Republikańscy ustawodawcy i Biały Dom pracują nad przywróceniem AHCA, ale nie jest jasne, czy będą w stanie to zrobić. Nawet jeśli ACA pozostanie nienaruszona, udane rynki ubezpieczeniowe wymagają stabilnych zasad, odpowiedniego finansowania i dobrze zbilansowanej puli ryzyka. Nie wiemy jeszcze, jak to wszystko się zmieni w ciągu najbliższych kilku miesięcy.
> Źródła:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act of 2017. 115. Kongres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. kongres (2017-2018)
> Szacunkowe koszty budżetu Kongresu, amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej , 13 marca 2017 r. (Plus zmodyfikowana projekcja z 23 marca 2017 r.)
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej, Ochrona Pacjenta i Ustawa o Niedrogiej Opiece, Stabilizacja Rynku , zawiadomienie o proponowanym stanowieniu. Luty 2017 r.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, który uzyskał ubezpieczenie zdrowotne w ramach ACA i gdzie mieszkają ? Grudzień 2016.