Kiedy beneficjenci Medicare mogą liczyć na pokrycie złożonych narkotyków?
W ciągu kilku dni od zgłoszenia, że śmiertelny wybuch grzybiczego zapalenia opon mózgowych był najprawdopodobniej spowodowany skażonymi zastrzykami steroidowymi przygotowanymi przez firmę prowadzącą działalność gospodarczą jako apteka, pacjenci i organy regulacyjne zapytali, dlaczego amerykańska administracja ds. Żywności i leków nie interweniowała, aby zapewnić bezpieczeństwo implikowane leki na zamówienie.
Co to jest łączenie leków?
Sztuka i nauka przygotowywania spersonalizowanych leków dla pacjentów jest określana jako mieszanie leków.
W oparciu o receptę lekarza, apteka mieszająca będzie mieszać poszczególne składniki razem w dokładnej sile i dawce wymaganej dla pacjenta.
Medicare Beneficiary: Compounded Drugs
W mediach później zapytano, czy program Medicare, który prawdopodobnie zapłacił za kilka produktów podawanych pacjentom cierpiącym na bóle kręgosłupa, mógł zapobiec kryzysowi. Associated Press , na przykład, zauważyła, że Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ma zasady przeciwko płaceniu za złożone wersje leków ogólnie dostępnych od producentów farmaceutycznych.
W artykule zwrócono szczególną uwagę na decyzję CMS o zaprzestaniu pokrywania prawie wszystkich złożonych roztworów do inhalacji podawanych przez nebulizator.
Medicare nadal obejmuje większość złożonych leków, ale lekarze przepisujący leki i farmaceuci muszą stosować się do zasad agencji, aby zagwarantować, że kwalifikujący się pacjenci otrzymają potrzebne im formularze dawkowania bez konieczności ponoszenia pełnych kosztów z kieszeni.
Zasady Medicare
O ile nie określono inaczej, Medicare Part B obejmuje leki złożone podawane w szpitalach i placówkach opieki długoterminowej. Obejmuje to proszki rozpuszczone w soli fizjologicznej.
Odmowa pokrycia
Odmowa pokrycia może wynikać z ustalenia CMS lub FDA, że lekarstwo nie jest konieczne z medycznego punktu widzenia, przepisane bezprawnie i lub wyprodukowane przez aptekę produkującą tyle dawek, ile produkuje lek.
Aktualizacja z 19 lutego 2010 r. W sprawie Medicare na receptę podaje w sposób uproszczony definicję i kryteria pokrycia dla leków złożonych wydawanych beneficjentom części D:
Złożone produkty lecznicze na receptę mogą zawierać: (1) wszystkie składniki produktu stanowiącego część D; (2) niektóre składniki produktu leczniczego w części D; lub (3) brak składników produktu stanowiącego część D leku. Jedynie koszty związane z tymi składnikami, które spełniają definicję leku z części D, są dopuszczalne w ramach części D ....
Koszty pracy związane z mieszaniem produktu złożonego zawierającego co najmniej jeden składnik leku z części D mogą zostać uwzględnione w opłacie za wydanie. ...
W przypadku związków zawierających wszystkie produkty generyczne należy zastosować ogólny podział kosztów [tj. Naliczony pacjentowi]. Jeśli związek zawiera jakiekolwiek produkty markowe, sponsor z części D może zastosować wyższą marżę kosztu udziału w całym związku.
Zasadniczo stawka zwrotu CMS dla leku złożonego odzwierciedla średnią hurtową lub cenę sprzedaży części B lub części D dla dostępnego w handlu produktu zawierającego aktywne składniki farmaceutyczne plus zwykłe koszty wydawania. Opłaty za konkretne produkty różnią się w zależności od kwartalnych cen za produkty farmaceutyczne i masowe dostawy interfejsów API.
Plany części D również dostosowują zwroty zgodnie z warunkami umów farmaceutycznych. Sekcja 20.1.2 niniejszego poradnika dotyczącego zasięgu CMS zawiera podstawowe obliczenia dotyczące zwrotu kosztów.
Jak poprawnie rachować
Przygotowywanie, wydawanie i podawanie złożonych leków dla beneficjenta Medicare musi być obciążone "incydentem". Oznacza to, po pierwsze, że pacjent musi być pod opieką lekarza, pielęgniarki lub innego znanego w CMS dostawcy usług medycznych, który przepisał lek. Po drugie, złożone leczenie musi być stosowane w ramach trwającego leczenia. Przewodnik dotyczący rozliczeń dla programistów zauważa, że wnioski o leki do wstrzykiwania i podawane w infuzji naliczane zgodnie z Częścią B są najprawdopodobniej wypłacane bez problemów.
W ramach Systemu Kodowania Postępowania Wspólnej Opieki Zdrowotnej lub HCPS J3490, leki złożone są oznaczane jako niesklasyfikowane leki. Obecna terminologia proceduralna lub CPT, kody istnieją dla wielu rodzajów związków. W obu systemach rozliczeniowych należy określić interfejs API.
Co o Medicaid?
Zwroty kosztów i procedury rozliczeniowe dla leków złożonych wydawanych na rzecz beneficjentów Medicaid różnią się w zależności od stanu, ponieważ każde państwo wdraża ogólne zasady ustanowione przez CMS na różne sposoby. Na poziomie federalnym Medicaid wymaga pokrycia złożonych leków, kiedy
- Używane API są zatwierdzone przez FDA.
- Programy państwowe ustaliły stawki płatności i rabatów dla produktów zawierających API.
- Przygotowaną na zamówienie dawkę przygotowano i wydano zgodnie z uzasadnionym zaleceniem na receptę dla pacjenta o ustalonej potrzebie.
Szczegółowy opis zasad dla każdego programu Medicaid zajmie książkę. Krajowe Stowarzyszenie Dyrektorów Medicaid wskazuje odwiedzających stronę internetową Medicaid każdego stanu, która będzie zawierała informacje na temat leków złożonych dla pacjentów Medicaid.