Promieniowanie protonowe jest ulepszonym rodzajem promieniowania, które zyskuje na popularności w leczeniu raka prostaty. Mężczyźni rozważający promieniowanie protonowe muszą porównywać i kontrastować go z innymi rodzajami promieniowania, aby określić, czy terapia protonowa jest dla nich korzystna ze względu na ich szczególne okoliczności.
Pełny cykl radiacji protonowej wymaga pięciu zabiegów na tydzień kontynuowanych przez osiem lub dziewięć kolejnych tygodni.
Podczas każdej wizyty pacjenci są umieszczani przed niewidzialną wiązką protonów skierowaną na gruczoł krokowy.
Proton vs. Photon Radiation
Promieniowanie protonowe różni się od innych rodzajów promieniowania , które opierają się na fotonach. Promieniowanie fotonowe występuje w trzech rodzajach: radioterapii z modulacją intensywności (IMRT), promieniotwórczego promieniowania nasion (brachyterapia) i stereotaktycznej radioterapii ciała (SBRT). Czasami stosowana jest kombinacja brachyterapii w połączeniu z jednym z innych rodzajów promieniowania wiązki.
Wszystkie rodzaje promieniowania są skuteczne, co skutkuje śmiercią komórek nowotworowych. Wszystkie mogą potencjalnie powodować działania niepożądane, jeśli promieniowanie dotyka sąsiadujących normalnych narządów, takich jak pęcherz, odbyt i cewka moczowa.
Ryzyko zaburzeń erekcji
Dotychczas eksperci nie są w stanie zgodzić się, że jeden rodzaj promieniowania konsekwentnie przewyższa wszystkie pozostałe. Jednak w zależności od różnych sytuacji, z jakimi spotykają się pacjenci, jedna z form terapii może mieć przewagę nad innymi.
Wszystkie opcje dostarczane przez doświadczonych lekarzy osiągają dobre wskaźniki wyleczenia i mają stosunkowo niewiele trwałych skutków ubocznych - z wyjątkiem ryzyka zaburzeń erekcji (ED).
Ryzyko stałego ED zdefiniowanego jako ED nie odpowiadającego na Viagrę lub podobne leki wynosi około 50 procent wszystkich rodzajów promieniowania.
Ryzyko jest wyższe u starszych mężczyzn iu mężczyzn z wcześniejszym upośledzeniem seksualnym. Ryzyko jest mniejsze u młodszych mężczyzn i gdy wcześniejsza funkcja seksualna jest dobra. Leczenie ED wywołane promieniowaniem jest skuteczne, ale nienaturalne i wymaga wstrzyknięcia prostaglandyn do penisa lub chirurgicznie umieszczonego implantu protetycznego.
Dolna linia, chociaż ED po napromienianiu jest powszechna, nie jest uważana za decydujący czynnik przy wyborze jednego rodzaju promieniowania na inny. Wynika to z tego, że ryzyko zaburzeń erekcji jest takie samo w przypadku wszystkich rodzajów promieniowania. Porównanie opcji promieniowania zależy zatem od innych czynników, takich jak współczynnik wyleczeń i częstość występowania problemów z pęcherzem lub odbytnicy.
Ryzyko oparzeń odbytu
Historycznie, używając starszej technologii promieniowania, oparzenia odbytnicy z promieniowania były powszechne i potencjalnie niszczące. Teraz w tej nowoczesnej epoce, ze względu na lepsze metody celowania, poważne oparzenia odbytnicy stały się bardzo rzadkie. Obecnie wszystkie cztery rodzaje promieniowania (promieniowanie protonowe, IMRT, brachyterapia i SBRT) mają stosunkowo podobne (1 do 2 procent) ryzyko długotrwałych problemów z odbytnicą.
Istnieją dwa wyjątki od tego stwierdzenia. Po pierwsze, niektóre, ale nie wszystkie badania SBRT sugerują, że może mieć nieco wyższe ryzyko oparzeń odbytnicy niż w przypadku pozostałych trzech opcji, ryzyko w przedziale od 3 do 4 procent.
Drugim wyjątkiem jest "staroświeckie" promieniowanie protonowe. Starsze urządzenia protonowe zapewniają szerszą wiązkę promieniowania, co z większym prawdopodobieństwem spowoduje napromieniowanie promieniowania w odbytnicy. Współczesne promieniowanie protonowe, zwane intensywnie modulowaną terapią protonową (IMPT), jest dostarczane za pomocą małych wiązek ołówkowych, bardzo podobnych do technologii stosowanej w dostarczaniu IMRT. Zarówno IMPT, jak i IMRT mogą tworzyć "zakrzywione" pole promieniowania, które można ukształtować tak, aby ściśle przylegało do kulistych granic gruczołu prostaty. Powoduje to znacznie mniej rozprysku promieniowania, a zatem mniejsze ryzyko uszkodzenia odbytnicy.
Żel do zapobiegania poparzeniom odbytniczym
Palenie przez odbyt przez całe życie jest rzadkie, ale może być bardzo wyniszczające, co skutkuje bólem, krwawieniem i utratą kontroli przez odbyt. Rewolucyjna technologia SpaceOAR znacznie zmniejsza ryzyko poważnego poparzenia odbytnicy. Hydrożel SpaceOAR jest wstrzykiwany między gruczoł krokowy a ścianę odbytnicy i pozostaje na miejscu przez cały okres promieniowania. Hydrożel przesuwa ścianę odbytu od gruczołu prostaty i poza pole promieniowania. W związku z tym ryzyko wypalenia promieniowania w odbycie jest prawie wyeliminowane.
Ryzyko wywołanych przez promieniowanie problemów z układem moczowym
Problemy z oddawaniem moczu po radioterapii obejmują ból podczas oddawania moczu, pilne potrzeby oddawania moczu i częste budzenie się w nocy w celu oddania moczu. Ryzyko wystąpienia objawów po radioterapii wzrasta u mężczyzn z istniejącymi wcześniej problemami z układem moczowym oraz u mężczyzn z gruczołami prostymi.
Ryzyko problemów z układem moczowym jest również zwiększone, gdy stosuje się implanty nasion. Dzieje się tak dlatego, że całkowita dawka promieniowania dostarczanego przez nasiona jest wyższa. Cewka moczowa, kanał moczowy, który przenosi mocz z pęcherza na zewnątrz przez penis, biegnie prosto przez środek prostaty. Dlatego tymczasowe podrażnienie podczas promieniowania i bezpośrednio po napromienianiu jest powszechne wśród wszystkich opcji.
Długotrwałe objawy układu moczowego występują u 10% mężczyzn z implantami na nasiona. Długotrwałe objawy ze strony układu moczowego mogą wystąpić również w przypadku innych opcji, ale u mniej niż 5 procent pacjentów, zakładając, że nie mają nadmiernie dużych gruczołów lub znacznego stopnia wcześniejszych problemów z układem moczowym. Leki przeciwdziałające tym długoterminowym dolegliwościom układu moczowego są tylko częściowo skuteczne. Występuje tendencja do powolnego ustępowania objawów długotrwałych, chociaż znaczna poprawa może nie wystąpić od kilku lat.
Ogólnie rzecz biorąc, poza drobnymi wyjątkami wymienionymi powyżej, ryzyko efektów ubocznych w moczu i odbytnicy jest dość podobne we wszystkich opcjach. Prowadzi to do zajęcia się wskaźnikami wyleczeń, które różnią się w zależności od stadium raka pacjenta. U mężczyzn, którzy są kandydatami do radioterapii, opisano dwa podstawowe etapy raka prostaty, "wysokiego ryzyka i" pośredniego ryzyka ".
Promieniowanie na raka prostaty wysokiego ryzyka
Ponieważ istnieją lepsze badania wysokiego ryzyka, wybór leczenia jest mniej kontrowersyjny niż w przypadku pośredniego ryzyka. Mężczyźni z wysokim ryzykiem charakteryzują się co najmniej jednym z następujących:
• Gleason o wadze 8 lub wyższej
• Poziom PSA we krwi powyżej 20
• Cyfrowy test na odbytnicę, który pokazuje dużego guza lub raka poza prostatą
W przypadku choroby wysokiego ryzyka eksperci zalecają podejście terapeutyczne "na wszystkie strony". Jak zauważono powyżej, promieniowanie nasion zapewnia wyższą dawkę promieniowania w porównaniu z innymi opcjami. Wyższa dawka poprawia szybkość wyleczeń. Duże badanie zwane badaniem klinicznym ASCENDE-RT potwierdza to założenie. W badaniu porównano prospektywnie IMRT z IMRT i implantem nasiennym. Połączenie nasion plus IMRT spowodowało 20 procent wyższą częstość wyleczeń w porównaniu do leczenia samym IMRT. W związku z tym konsensus jest taki, że promieniowanie nasion w połączeniu z IMRT jest najlepszym rodzajem promieniowania u mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka.
Ponieważ istnieje wiele podobieństw między współczesną terapią protonową (IMPT) i IMRT, prawdopodobnie rozsądne jest zastąpienie IMPT (plus nasiona) IMRT plus nasiona u mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka. Jednak taka wymienność nigdy nie została zatwierdzona w badaniu klinicznym. Być może to niedociągnięcie jest częściowo kompensowane przez pewne fizyczne zalety, o których wiadomo, że są związane z protonami w porównaniu z fotonami. Energia przeciwnowotworowa dostarczana przez wiązkę protonów zatrzymuje się na prostacie, zmniejszając ekspozycję promieniowania na normalną tkankę po drugiej stronie gruczołu.
W przeciwieństwie do tego promieniowanie fotonowe przechodzi prosto przez ciało, wystawiając większą część ciała na promieniowanie. Główny argument za stosowaniem promieniowania protonowego zamiast IMRT opiera się na tym założeniu, że występuje zmniejszenie ilości normalnych tkanek ciała narażonych na promieniowanie.
Promieniowanie w przypadku raka prostaty z umiarkowanym ryzykiem
Istnieje znacznie większa elastyczność wyboru w przypadku choroby o pośrednim ryzyku. Dobre wyniki zostały udokumentowane wszystkimi opcjami. Jednak wielu ekspertów zaczyna dzielić ryzyko pośrednie na korzystne i niekorzystne podtypy. Korzystając z tego systemu, mężczyźni o korzystnym podtypie muszą spełniać następujące kryteria:
• Gleason 3 + 4 (zamiast Gleasona 4 + 3)
• Tylko dwa lub trzy rdzenie biopsji łącznie, które zawierają raka
• Poziom PSA we krwi mniejszy niż dziesięć
• Jeśli lekarz czuje guzek, jest mały i zamknięty
Przy korzystnym pośrednim ryzyku, wszystkie opcje - nasiona, SBRT, IMRT i promieniowanie protonowe (IMPT) - byłyby rozsądne. Mężczyźni z bardzo dużymi gruczołami prostaty, na przykład od ponad 60 cm3 do 80 cm3 lub mężczyźni z nadmiernym stopniem wcześniejszych objawów moczu, są bardziej narażeni na długotrwałe problemy z moczem związane z promieniowaniem nasion i powinni prawdopodobnie wybrać SBRT, IMRT lub IMPT . Jeżeli hydrożel SpaceOAR jest wykorzystywany do ochrony ryzyka uszkodzenia rektala, SBRT jest atrakcyjnym wyborem w stosunku do IMRT i promieniowania protonowego, ponieważ liczba wymaganych wizyt terapeutycznych jest znacznie mniejsza w przypadku SBRT w porównaniu z IMRT i terapią protonową.
Niekorzystny średniozaawansowany rak prostaty zachowuje charakterystykę pośredniego ryzyka (Gleason 7, PSA od 10 do 20 lub umiarkowany guzek prostaty), ale nie spełnia ostrych kryteriów opisanych powyżej dla korzystnego ryzyka pośredniego. Przykładami są: Gleason 4 + 3, mężczyźni z więcej niż jednym pośrednim czynnikiem ryzyka i mężczyźni z wieloma rdzeniami z biopsji zawierającymi raka. Czynniki te wskazują na rodzaj choroby potencjalnie agresywnej. Dlatego leczenie powinno być połączeniem IMRT (lub IMPT) z implantem nasiennym. Takie podejście może wydawać się identyczne z zalecanym powyżej w przypadku choroby wysokiego ryzyka. Istnieje jednak główna różnica - sposób wykorzystywania terapii hormonalnej.
Hormonalna terapia jest wymagana dla wszystkich mężczyzn otrzymujących promieniowanie, z wyjątkiem mężczyzn o korzystnym pośrednim ryzyku. Zazwyczaj Lupron lub lek podobny do Lupronu rozpoczyna się dwa miesiące przed promieniowaniem i kontynuuje podczas promieniowania. Mężczyźni z niekorzystnym pośrednim ryzykiem kontynuują terapię hormonalną przez łącznie 6 miesięcy. Mężczyźni z wysokim ryzykiem kontynuują dłużej, zatrzymując się po 18 miesiącach. Przekonujące badanie opublikowane w New England Journal of Medicine wskazuje również, że silniejszy rodzaj terapii hormonalnej o nazwie Zytiga powinien być podawany w połączeniu z Lupronem dla mężczyzn z wysokim ryzykiem.
Terapia protonowa Zalety i wady
Promieniowanie protonowe może stanowić przyrostową poprawę w stosunku do IMRT z powodu zmniejszonej ekspozycji otaczających normalnych tkanek ciała na promieniowanie. Dlatego w sytuacjach opisanych powyżej, w których normalnie uznano by IMRT, mężczyźni mogą preferować wybieranie promieniowania protonowego przez IMRT. Przewidziane zalety promieniowania protonowego w porównaniu z IMRT pozostają teoretycznie i klinicznie niesprawdzone. Nie ma bezpośrednich badań porównujących IMRT z promieniowaniem protonowym.
Wady związane z promieniowaniem protonowym są związane z jego wysokimi kosztami oraz faktem, że nie wszystkie programy ubezpieczeniowe obejmują promieniowanie protonowe. Ponadto istnieje stosunkowo niewiele ośrodków zajmujących się promieniowaniem protonowym, więc niedogodności geograficzne mogą być głównym czynnikiem, biorąc pod uwagę, że w ciągu 5 do 9 tygodni konieczne są liczne wizyty.
Mężczyźni rozważający leczenie raka prostaty muszą wykonać swoją pracę domową. Skutki uboczne promieniowania mogą być nieodwracalne. Wybór optymalnego promieniowania zmienia się w zależności od sytuacji pacjenta. Podczas rozważania promieniowania należy brać pod uwagę wiele czynników.
> Źródła:
> James, ND., Et al. "Abirateron na raka prostaty, który wcześniej nie był leczony hormonoterapią". New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et al. "Tłumienie androgenów w połączeniu z zabiegową radioterapią węzłową i napromienianiem dawki (ASCENDE-RT Trial): Analiza punktów końcowych przeżycia dla randomizowanego badania porównującego zwiększenie dawki brachyterapii z małą dawką do zwiększenia dawki światła średniozaawansowany rak prostaty. " International Journal of Radiation Oncology * Biologia * Fizyka 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Skuteczność doustnego syldenafilu u pacjentów z zaburzeniami erekcji po radioterapii raka gruczołu krokowego." Urology 53.4 (1999): 775-778.