DRG 101: Co to jest DRG i jak działa?

DRG, czyli grupowanie związane z diagnostyką, to sposób, w jaki Medicare i niektóre towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych kategoryzują koszty hospitalizacji i ustalają, ile należy zapłacić za pobyt w szpitalu pacjenta. Zamiast płacić szpitalowi za opiekę nad hospitalizowanym pacjentem, Medicare płaci szpitalowi stałą kwotę na podstawie DRG lub diagnozy pacjenta.

Jeśli szpital traktuje pacjenta, kiedy wydaje mniej niż płatność DRG, przynosi zysk. Jeśli szpital wydaje więcej niż płatność DRG lecząc pacjenta, traci pieniądze.

tło

Wiele lat temu, kiedy przebywałeś w szpitalu, szpital wysłał rachunek do Medicare lub twojej firmy ubezpieczeniowej, która zawierała opłaty za każdą taśmę-band, zdjęcie rentgenowskie, gazetę z alkoholem, basen i aspirynę, a także opłatę za pokój za każdego dnia byłeś w szpitalu. Zachęciło to szpitale do hospitalizacji tak długo, jak to możliwe i do robienia jak największej ilości pacjentów podczas pobytu w szpitalu. W końcu im dłużej przebywałeś w szpitalu, tym więcej pieniędzy zrobił szpital na podstawie opłat za pokój. Im więcej procedur wykonałeś podczas pobytu w szpitalu, tym więcej użyłeś bandaży, promieni rentgenowskich i wymazów z alkoholu.

W miarę wzrostu kosztów opieki zdrowotnej rząd szukał sposobu na kontrolowanie kosztów, a jednocześnie zachęcał szpitale do bardziej efektywnej opieki.

Co spowodowało DRG.

Począwszy od 1980 roku, DRG zmieniły sposób, w jaki Medicare płaci szpitale. Zamiast płacić za każdy dzień pobytu w szpitalu i za każdy używany pasm, Medicare płaci pojedynczą kwotę za hospitalizację w oparciu o DRG, który jest oparty na Twojej diagnozie (w tym wtórnej diagnozie, jeśli dotyczy), dowolnym zabiegu chirurgicznym procedury, a także twój wiek i płeć.

Chodzi o to, że każdy DRG obejmuje pacjentów, którzy mają klinicznie podobne diagnozy i których opieka wymaga podobnej ilości zasobów do leczenia. Opracowanie tego systemu nie było łatwym zadaniem, jak wyjaśniono w Centers for Medicare i Medicaid Services .

System DRG ma zasadniczo na celu wyrównanie marży szpitalnej, niezależnie od tego, gdzie znajduje się szpital i jakiego rodzaju pacjentów traktuje. Wciąż jednak istnieją nieefektywności systemu, prowadzące niektóre szpitale do skoncentrowania zasobów na usługach, które kończą się wyższymi marżami zysku, pomimo korzystania z systemów DGR.

Ustawa o przystępnej cenie wprowadziła nowe reformy płatności dla Medicare, w tym płatności pakietowe i organizacje odpowiedzialne za opiekę (ACO). Jednak DGR nadal stanowią podstawę systemu płatności szpitali Medicare.

Sposób obliczania kwot płatności DRG

Medicare rozpoczyna od obliczenia średniego kosztu zasobów niezbędnych do leczenia pacjentów Medicare w danym DRG. Ta stopa bazowa jest następnie korygowana na podstawie różnych czynników, w tym indeksu płac dla danego obszaru (na przykład szpital w NYC płaci wyższe wynagrodzenie niż na przykład szpital w wiejskim Kansas, co znajduje odzwierciedlenie w stawce płatności, jaką otrzymuje każdy szpital; dla tego samego DRG).

W przypadku szpitali na Alasce i Hawajach nawet część kwoty płatności podstawowej dla DRG bez udziału jest korygowana o współczynnik kosztów utrzymania.

Istnieją również korekty wypłaty podstawowej w przypadku DRG, jeśli szpital leczy dużą liczbę pacjentów nieubezpieczonych lub jeśli jest to szpital dydaktyczny.

Jak działa DRG

Uproszczona wersja wygląda tak: Pan Koff i pan Flemm zostali przyjęci do tego samego szpitala w celu leczenia zapalenia płuc . Pan Koff został potraktowany i zwolniony za dwa dni. Hospitalizacja pana Flemma trwała 10 dni.

Ponieważ pan Koff i pan Flemm mają tę samą diagnozę, mają ten sam DRG. Opierając się na tym DRG, Medicare płaci szpitalowi taką samą kwotę dla pana Koffa, co dla pana Flemma, mimo że szpital wydał więcej pieniędzy, zapewniając Panu Flemmowi 10 dni opieki, niż zapewniając dwudniową opiekę panu Koffowi.

W przypadku DRG, Medicare płaci za hospitalizację w oparciu o diagnozę, że pacjent był hospitalizowany w celu leczenia, nie w oparciu o to, ile szpital zrobił w celu leczenia pacjenta, jak długo pacjent był hospitalizowany lub ile szpital spędził na opiece nad pacjentem .

W przypadku pana Koffa szpital mógł osiągnąć niewielki zysk. Płatności oparte na systemie DRG były prawdopodobnie nieco większe niż rzeczywisty koszt dwudniowego pobytu pana Koffa.

W przypadku pana Flemma szpital prawdopodobnie stracił pieniądze. Z pewnością kosztowało to szpital więcej opieki nad panem Flemmem przez 10 dni niż płatność oparta na systemie DRG.

Wpływ DRGs

System płatności DRG zachęca szpitale do większej skuteczności w leczeniu pacjentów i odbiera zachęty dla szpitali do leczenia pacjentów . Jest to jednak obosieczny miecz, ponieważ szpitale są teraz chętne do zwolnienia pacjentów tak szybko, jak to możliwe, a czasami są oskarżani o wypuszczanie pacjentów do domu, zanim będą wystarczająco zdrowi, aby bezpiecznie wrócić do domu.

Teraz Medicare ma zasady, które karzeją finansowo szpital, jeśli pacjent zostanie ponownie przyjęty do szpitala z tą samą diagnozą w ciągu 30 dni od wypisu. Ma to zniechęcić szpitale do wyładowywania pacjentów, zanim staną się wystarczająco zdrowi, aby zostać wypisanymi.

Dodatkowo, w niektórych grupach DRG, szpital musi dzielić część płatności DRG z placówką rehabilitacyjną lub domowym zakładem opieki zdrowotnej, jeśli odprowadza pacjenta do stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub z pomocą w domu.

Ponieważ pacjent może zostać wypisany ze szpitala wcześniej z pomocą stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, szpital jest chętny do tego, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że osiągnie zysk z płatności DRG. Jednak Medicare wymaga od szpitala udostępnienia części płatności DRG placówce rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, aby zrekompensować dodatkowe koszty związane z tymi usługami.

Zobacz listę DRG

Aktualna lista DRG (od 2017 r.) Jest dostępna tutaj.

Dowiedz się więcej o DRGs

Jak ustalany jest twój DRG?

W jaki sposób DRG określa, ile szpitala zarabia?

> Źródła:

> Ośrodki zajmujące się usługami Medicare i Medicaid, oddział intensywnej terapii stacjonarnej.

> Centra usług Medicare i Medicaid, projektowanie i rozwój grupy powiązanej z diagnostyką . Październik 2016.

> Centra usług Medicare i Medicaid, szpitalny program redukcji rezerw. Kwiecień 2016 r.

> New England Journal of Medicine Catalyst. Poprawa świadczeń szpitalnych dzięki lepszym danym kosztów. 10 kwietnia 2017 r.