Medicare i niektóre prywatne firmy ubezpieczeniowe płacą za hospitalizacje swoich beneficjentów za pomocą systemu płatności DRG . Za każdym razem, gdy jesteś hospitalizowany w szpitalu, szpital ten przypisuje DRG temu przyjęciu. Szpital otrzymuje stałą kwotę za ten DRG, bez względu na to, ile pieniędzy faktycznie wydaje na leczenie. Jeśli szpital może skutecznie leczyć pacjenta za mniej pieniędzy niż Medicare płaci za DRG, szpital zarabia na tej hospitalizacji.
Jeśli szpital wyda więcej pieniędzy na opiekę nad tobą niż Medicare daje to za DRG, szpital traci pieniądze na tę hospitalizację.
Dowiedz się więcej na ten temat w " DRG 101: Co to jest DRG i jak to działa? "
Aby dowiedzieć się, ile szpital otrzymuje wynagrodzenie za jakąś konkretną hospitalizację, musisz najpierw wiedzieć, co DRG zostało przydzielone do tej hospitalizacji. Ponadto musisz znać stawkę mieszaną szpitala. Zadzwoń do działu rozliczeń, księgowości lub zarządzania sprawami szpitala i zapytaj, jaka jest stawka mieszana Medicare.
Obliczanie, ile pieniędzy szpital otrzymuje pieniądze za dane DRG
Każdemu DRG przypisuje się względną wagę w oparciu o średnią ilość zasobów potrzebnych do opieki nad pacjentem przypisanym do tego DRG. Możesz sprawdzić względną wagę dla swojego konkretnego DRG, pobierając wykres dostarczony przez Centers for Medicare i Medicaid Services postępując zgodnie z tymi instrukcjami:
- Przejdź na tę stronę w witrynie CMS.
- Przewiń w dół na dół strony. Zlokalizuj obszar o nazwie "Pobrane".
- Pobierz tabelę 5.
- Otwórz plik, który wyświetla informacje jako arkusz kalkulacyjny programu Excel (plik, który kończy się na ".xlsx").
- Kolumna oznaczona jako "waga" pokazuje względną wagę dla każdego DRG.
Średnia względna waga wynosi 1,0. DRG o masie względnej mniejszej niż 1,0 wymagają mniejszego nakładu środków na leczenie i są na ogół mniej kosztowne w leczeniu. DRG o masie względnej ponad 1,0 zwykle wymagają więcej zasobów do leczenia i są droższe w leczeniu. Im wyższa względna waga, tym więcej zasobów jest potrzebnych do leczenia pacjenta z tym DRG.
Aby dowiedzieć się, ile pieniędzy szpital otrzymał za hospitalizację, należy pomnożyć względną wagę DRG według stawki mieszanej w szpitalu. Oto przykład ze szpitalem, który ma mieszaną stawkę 6 000 USD, gdy względna waga DRG wynosi 1,3:
6000 USD X 1,3 = 7 800 USD. Twój szpital dostał 7 800 $ za hospitalizację.
Jak działa współczynnik mieszany szpitala?
Ponieważ koszty zasobów opieki zdrowotnej i pracy różnią się w zależności od kraju, a nawet od szpitala do szpitala, Medicare przypisuje różne stawki mieszane do każdego szpitala, który akceptuje Medicare. Na przykład szpital na Manhattanie w Nowym Jorku prawdopodobnie ma wyższe koszty pracy, wyższe koszty utrzymania obiektu i wyższe koszty zasobów niż szpital w Knoxville w stanie Tennessee. Szpital na Manhattanie ma prawdopodobnie wyższą stawkę mieszaną niż szpital Knoxville.
Inne czynniki, które Medicare wpływają na ustalanie stawki mieszanej w szpitalu, obejmują to, czy jest to szpital dydaktyczny z mieszkańcami i stażystami, niezależnie od tego, czy jest to obszar wiejski czy nie, i czy dba o nieproporcjonalną część ubogiej i nieubezpieczonej populacji. Każda z tych rzeczy ma tendencję do zwiększania stawki mieszanej w szpitalu.
Każdego października, Medicare przypisuje każdemu szpitalowi nową mieszaną stawkę. W ten sposób Medicare może dostroić, ile płaci dany szpital, opierając się nie tylko na ogólnopolskich trendach, takich jak inflacja, ale także na trendach regionalnych. Na przykład, gdy obszar geograficzny staje się bardziej rozwinięty, szpital na tym obszarze może utracić swoje wiejskie przeznaczenie.
Źródła:
Rejestr federalny, program Medicare; Szpitalne systemy szpitalne dla pacjentów z ostrą hospitalizacją i opieki szpitalnej w perspektywie długoterminowej - zmiany w polityce systemu płatności zaliczkowych i stawki za rok obrotowy 2016; Zmiany wymagań dotyczących raportowania jakości dla określonych dostawców, w tym zmiany związane z programem zachęt do zapisów elektronicznych w zakresie zdrowia; Przedłużenia programu Medicare-zależnego, małego wiejskiego szpitala i niskonakładowej korekty płatności dla szpitali, 8/17/15.