Diagnoza i leczenie oddzielone dla beneficjentów Medicare i Medicaid
Istnieją przepisy dotyczące oszustw związanych z opieką zdrowotną, aby zapobiec finansowemu nadużyciu pacjentów. W szczególności wprowadzono ustawę Stark zakazującą autoreferencji, które wzbogacają lekarzy ze szkodą dla tych, którzy są pod ich opieką. W jaki sposób prawo Starka wpływa na praktykę medycyny snu? Dowiedz się, w jaki sposób przepisy ograniczają świadczenie zarówno badań diagnostycznych, jak i leczenia bezdechu sennego u pacjentów objętych federalnymi programami opieki zdrowotnej, takimi jak Medicare i Medicaid.
Prawa istnieją, aby zapobiec oszustwom
Aby zapobiec nadużyciom i oszustwom u pacjentów świadczących opiekę zdrowotną, rządy federalne i stanowe w Stanach Zjednoczonych przyjęły określone przepisy. Jedna z pierwszych, znana jako federalna ustawa o fałszywych roszczeniach, pochodzi z czasów wojny secesyjnej. Przepisy antykorupcyjne obowiązują w celu zakazania jakiejkolwiek osobie płacenia lub otrzymywania pieniędzy lub innych przedmiotów wartościowych w celu skierowania usługi opieki zdrowotnej. Od 1989 r. Prawo stanu surowego ogranicza również samooprowadzanie od lekarzy, a niniejszy statut może mieć wpływ na leczenie bezdechu we śnie.
Jakie jest prawo Starka?
W najprostszym ujęciu, ustawa Stark zakazuje lekarzom skierowania swoich pacjentów do podmiotów, w których lekarze (lub ich najbliższe rodziny) mają własność lub inne korzyści finansowe. Czasami nazywa się to prawem autoreferencyjnym Starka.
To ograniczenie ma wpływ na wyznaczone służby zdrowia, ale tylko wtedy, gdy te usługi są refundowane przez Medicare, Medicaid lub inny federalny program opieki zdrowotnej, taki jak Tricare (używany przez personel służb zbrojnych).
Jest to rozporządzenie federalne, a wiele państw opracowało podobne przepisy, które mają wpływ na zwrot produktów lub usług za pośrednictwem finansowanych przez rząd programów ubezpieczeń zdrowotnych. W niektórych państwach nawet samo-skierowanie pacjentów z prywatnymi zapłatami do podmiotów będących własnością lekarza może być niezgodne z prawem, jeśli istnieje umowa kompensacyjna nieobjęta wyjątkiem.
Przepisy te zostały zaktualizowane kilka razy od czasu ich powstania. W 2008 r. Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) wydały oświadczenie dotyczące wspólnego świadczenia testów na bezdech senny i jego leczenie, w tym wydawanie terapii ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) oraz aparaty doustne .
Ta aktualizacja ograniczyła powiązania między dostawcą testu uśpienia a dostawcą CPAP. CMS wierzy, że istnieje potencjalny interes własny w wyniku testów, jeśli istnieje zachęta do testowania częściej niż jest to konieczne z medycznego punktu widzenia i do interpretacji wyniku testu z tendencją do polaryzacji, która sprzyja refundacji leczenia. W związku z tym, żadna osoba lub firma nie może wykonywać obu usług dla pacjentów objętych federalnym programem opieki zdrowotnej.
W wyniku tej zmiany CMS przyjął specjalny zakaz płatności w celu ograniczenia tego potencjalnego nadużycia w 2008 r. Medicare nie może zapłacić dostawcy CPE w zakresie trwałego sprzętu medycznego (DME), jeśli dostawca ma powiązanie z dostawcą testu uśpienia, z którego postawiono diagnozę bezdechu sennego. To powiązanie odnosi się do każdego związku między stronami z odszkodowaniem lub układem własności.
Dlatego ktoś nie może zarówno przetestować cię na bezdech senny, a następnie sprzedać ci urządzenie CPAP i zapłacić za niego Medicare. Jednak, jak każda reguła, są pewne wyjątki.
Sprzęt objęty, nie wszystkie testy
Po pierwsze, należy zauważyć, że ten specjalny zakaz płatności dotyczy wyłącznie testowania bezdechu w domu . Jeśli pacjent poddawany jest diagnostycznemu polisomnogramowi , wykonywanemu w trybie nocnym w ośrodku egzaminacyjnym, ograniczenie to nie ma zastosowania, nawet jeśli istnieje powiązanie finansowe. Dla większości, największy wpływ Ustawy Stark dotyczy dostarczania sprzętu CPAP i aparatów doustnych do leczenia bezdechu sennego.
Zgodnie z przepisami amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, CPAP to przepisane urządzenie medyczne, które jest klasyfikowane jako element trwałego sprzętu medycznego. Te szczegółowe oznaczenia są ważne dla celów regulacji prawnych i refundacji ubezpieczeń.
Sprzęt objęty zakazem Stark Law obejmuje:
- CPAP i urządzenia dwupoziomowe
- Maski
- Rury
- Nawilżacze powietrza
- Komory wodne
- Filtry
- Urządzenia doustne
- Terapia tlenowa
Lekarze, dentyści i inni pracownicy służby zdrowia mogą nie skierować pacjenta do dostawcy DME, jeśli ta osoba (lub jej najbliższa rodzina) ma zainwestowane pieniądze lub odszkodowanie - jeśli dostawca żąda zapłaty za przedmiot z rządowego programu opieki zdrowotnej. W praktyce, lekarz nie może dostarczyć CPAP pacjentowi w biurze medycznym w tym kontekście.
Zrozumienie prawa Starka przez przypadki
Rozważmy kilka przypadków, w których prawo Stark może wpływać na leczenie bezdechu sennego:
- Przedsiębiorca zdaje sobie sprawę, że bezdech senny jest powszechnym stanem, a zwrot kosztów sprzętu CPAP prowadzi do potencjalnie lukratywnego przedsięwzięcia biznesowego. Postanawia stworzyć firmę, która wyśle sprzęt do testowania bezdechu w domu. Jeśli wynik testu jest pozytywny, zgodnie z interpretacją lekarza snu z certyfikatem lekarskim, będzie sprzedawać pacjentowi przepisany CPAP lub sprzęt doustny. Niestety, ustawa Stark zapobiega refundacji dla pacjentów, którzy uczestniczą w federalnym programie opieki zdrowotnej. Tych pacjentów należy wykluczyć.
- Niesmaczna postać próbuje wymyślić schemat, który obejmie prawo Stark. Testuje pacjentów, ale następnie informuje tych z Medicare, że ich CPAP nie będą objęte ubezpieczeniem. Wymaga od nich zapłaty za sprzęt z kieszeni, mimo że mieliby zasięg, gdyby poszli do innego niezależnego dostawcy DME. Pacjenci wychwytują się, gdy opuszczają innego dostawcę, i składają skargi, które prowadzą do podjęcia przeciwko niemu kroków prawnych.
Wyjątki od ustawy Stark i kar
Ważne jest, aby uznać, że Ustawa Stark nie ma zastosowania do wszystkich ubezpieczeń, w szczególności do prywatnych ubezpieczycieli płac lub do samopłat.
Mogą również istnieć wyjątki dla dostawców z obszarów wiejskich, ponieważ zasoby mogą nie istnieć w przypadku postanowień niepowiązanych. Zamiast karać pacjentów za brak dostępu, lekarze mogą być w stanie dostarczyć CPAP swoim pacjentom w tym samym biurze.
Istnieje szereg kar, gdy dostawcy naruszają Ustawę Stark. Płatności mogą zostać odrzucone, a zwroty mogą zostać zamówione w kwocie pobranej z naruszeniem statutu. Ponadto można oceniać kary cywilne w wysokości do 15 000 USD za każde roszczenie o usługę, która jest zabroniona. Jeśli lekarz próbuje ominąć prawo za pomocą porozumienia wymijającego, kara pieniężna cywilna skacze do 100 000 $ za każdy taki program.
Słowo od
Prawa te istnieją, aby chronić pacjentów przed pozbawionymi skrupułów typami, którzy mogliby skorzystać z korzyści finansowej podatnej na zagrożenia populacji. Większość dostawców nie jest skłonna do szybkiego zarabiania pieniędzy i zachowuje się etycznie, aby jak najlepiej służyć swoim pacjentom. Niestety, te prawne ograniczenia mogą być konieczne, aby ukarać tych, którzy nie stawiają swoich pacjentów na pierwszym miejscu. Mogą pojawić się dalsze zmiany w prawie, ale jeśli masz na myśli, że zostałeś wykorzystany, skontaktuj się z Biurem Generalnego Inspektora w Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej USA pod numerem (800) 447-8477.
> Źródła:
> Amerykańska Akademia Medycyny Snu. "Senacki Komitet Finansowy rozważa poprawki do Stark Law." 14 lipca 2016 r.
> Brown, DB. "Praktyka kliniczna medycyny snu i zgodność - Stany Zjednoczone" w Principles and Practise of Sleep Medicine , red. Kryger, MH i in . Elsevier , 6. wydanie, 2017, ss. 670-674.
> " Centers for Medicare and Medicaid Services, oszustwa Medicare i zapobieganie nadużyciom, wykrywanie i raportowanie ." Sierpień 2014.
> "Biuro generalnego inspektora, plan działania dla nowych lekarzy: przepisy dotyczące oszustw i nadużyć". Wrzesień 2017 r.
> Staman J. " Oszustwa w służbie zdrowia i nadużycia wpływające na Medicare i Medicaid: przegląd ". (Raport kongresowy nr RS22743). Waszyngton: biblioteka Congressional Research Service, 8 września 2014 r.