Jednolity formularz rozliczeniowy dla dostawców instytucjonalnych
Jednolitym formularzem rozliczeniowym UB-04 jest czerwony atrament na standardowym formularzu reklamacyjnym używanym przez oferentów instytucjonalnych do rozliczania reklamacji. Chociaż został opracowany przez Centers for Medicare i Medicaid (CMS), stał się standardową formą wykorzystywaną przez wszystkich ubezpieczycieli.
National Uniform Billing Committee i American Hospital Association projektują i modyfikują specyfikacje oficjalnego elektronicznego zestawu danych UB-04.
Publikują podręcznik UB-04.
Kto może zgodzić się na rachunek za pomocą UB-04?
Każdy dostawca instytucjonalny może wykorzystać UB-04 do rozliczeń medycznych .
- Społeczne centrum zdrowia psychicznego
- Kompleksowa rehabilitacja ambulatoryjna
- Szpital dostępu krytycznego
- Ostateczne stadium choroby nerek
- Centrum opieki zdrowotnej o statusie federalnym
- Laboratorium zgodności tkankowej
- Agencja zdrowia domowego
- Hospicjum
- Szpital
- Indyjski zakład opieki zdrowotnej
- Organizacja zaopatrzenia narządów
- Usługi fizjoterapii ambulatoryjnej
- Usługi terapii zajęciowej
- Usługi w zakresie patologii mowy
- Religijna niemedyczna placówka służby zdrowia
- Wiejska klinika zdrowia
- Wykwalifikowany ośrodek pielęgniarski
Wskazówki dotyczące przygotowania UB-04
Aby wypełnić formularz dokładnie i całkowicie, sprawdź następujące elementy:
- Sprawdź u każdego ubezpieczyciela, jakie dane są wymagane.
- Upewnij się, że wszystkie dane zostały wprowadzone poprawnie i dokładnie we właściwych polach.
- Większość instrukcji dotyczących usług szpitalnych i ambulatoryjnych jest taka sama. Aby uzyskać szczegółowe informacje, zapoznaj się z jednolitym przewodnikiem rozliczeniowym.
- Wprowadź informacje o ubezpieczeniu, w tym imię i nazwisko pacjenta dokładnie tak, jak widnieje na karcie ubezpieczenia.
- Używaj poprawnych kodów diagnostycznych (ICD-9 lub ICD -10 ) i kodów procedur (CPT / HCPCS) za pomocą modyfikatorów, gdy jest to wymagane.
- Używaj tylko adresu fizycznego dla pola lokalizacji obiektu serwisowego.
- Nie zapomnij podać informacji o NPI tam, gdzie jest to wskazane.
Bardziej szczegółowe instrukcje można znaleźć na stronie www.cms.gov lub www.nubc.org
Pola UB-04
Na UB-04 znajduje się 81 pól lub linii określanych jako lokalizatory formularzy lub "FL". Każdy lokalizator formularza ma wyjątkowy cel.
- Lokalizator formularzy 1 Nazwa dostawcy płatności, adres, miasto, województwo, kod pocztowy, numer telefonu i numer faksu
- Lokalizacja formularza 2 płatna nazwa dostawcy, adres, miasto, województwo, kod pocztowy i identyfikator, jeśli różni się on od pola 1
- Lokalizator formularzy 3 Numer kontrolny pacjenta i numer rekordu medycznego dla placówki
- Lokalizator formularzy 4 Rodzaj rachunku (TOB) Jest to czterocyfrowy kod zaczynający się od zera, zgodnie z wytycznymi Narodowego Komitetu ds. Bilingów.
- Formularz lokalizatora 5 Federalny numer podatkowy dla twojego zakładu
- Formularz lokalizatora 6 Oświadczenie z dat i terminów dla usługi objętej roszczeniem, w formacie MMDDYY.
- Lokalizacja formularza 7 Nieużywany
- Lokalizator formularzy 8 Nazwisko pacjenta w formacie Last, First, MI
- Lokalizator formularzy 9 Adres ulicy pacjenta, miasto, województwo, kod pocztowy i kod pocztowy
- Lokalizator formularzy 10 Data urodzenia pacjenta w formacie MMDDCCYY
- Lokalizator formy 11 Płeć pacjenta - M, F lub U
- Lokalizator formularzy 12 Data przyjęcia w formacie MMDDCCYY
- Lokalizator formularzy 13 Godzina przyjęć za pomocą dwucyfrowego kodu od 00 do północy do 23 na 23:00
- Lokalizator formularzy 14 Rodzaj wizyty: 1 dla nagłych wypadków, 2 dla nagłych, 3 dla obieralnych, 4 dla noworodków, 5 dla urazów, 9 dla informacji niedostępnych.
- Lokalizacja formularza 15 Punkt pochodzenia (źródło przyjmowania)
- Lokalizator formularzy 16 Godzina rozładowania w tym samym formacie, co wiersz 13.
- Lokalizator formularzy 17 Status rozładowania za pomocą dwucyfrowych kodów z podręcznika NUBC.
- Lokalizator formularzy 18-28 Kody warunkowe wykorzystujące dwucyfrowe kody z podręcznika NUBC dla maksymalnie 11 wystąpień.
- Lokalizator formularzy 29 Status wypadku (jeśli dotyczy) dwucyfrowy kod stanu
- Lokalizator formularzy 30 Nieużywany
- Lokalizator formularzy 31-34 Kody i daty zdarzeń za pomocą instrukcji NUBC dla kodów
- Lokalizator formularzy 35-36 Kody i daty występowania zdarzeń w formacie MMDDYY
- Lokalizator formularzy 37 Nieużywany
- Lokalizacja formularza 38 Odpowiedzialna nazwa i adres strony
- Lokalizator formularzy 39-41 Kody wartości i kwoty dla szczególnych okoliczności z podręcznika NUBC
- Lokalizator formularzy 42 Kody przychodów z podręcznika NUBC
- Lokalizator formularzy 43 Opis kodu przychodu, numer zwolnienia z badania (IDE) lub rabat na leki NEC (krajowy kod antydopingowy)
- Lokalizator formularzy 44 HCPCS (system kodowania procedur wspólnych dla opieki zdrowotnej), stawki zakwaterowania, HIPPS (system prognozowania ubezpieczenia zdrowotnego)
- Lokalizator formularzy 45 Daty usługi
- Lokalizator formularzy 46 Jednostki serwisowe
- Lokalizator formularzy 47 Razem opłaty
- Lokalizator formularzy 48 Opłaty nieobjęte ubezpieczeniem
- Lokalizator formularzy 49 Strona i data utworzenia
- Lokalizacja formularza 50 Identyfikacja płatnika (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizator formularzy 51 Identyfikator planu zdrowotnego (a) Podstawowy, (b) Dodatkowy i (c) Tercjalny
- Lokalizacja formularza 52 Publikacja informacji (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizator formularzy 53 Przypisanie świadczeń (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
- Lokalizacja formularza 54 Wcześniejsze płatności (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizacja formularza 55 Szacowana kwota należna (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizator formularzy 56 Krajowy identyfikator dostawcy usług rozliczeniowych (NPI)
- Lokalizator formularzy 57 Inny identyfikator dostawcy (a) Podstawowy, (b) Dodatkowy i (c) Trzeciorzędowy
- Lokalizator formularza 58 Nazwa ubezpieczonego (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizacja formularza 59 Relacja pacjenta (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Form locator 60 Unikalny numer ubezpieczonego (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
- Lokalizator formularzy 61 Nazwa grupy ubezpieczeniowej (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizator formularza 62 Numer grupy ubezpieczeniowej (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
- Lokalizator formularzy 63 Kod autoryzacji leczenia (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
- Lokalizator formularzy 64 Numer kontrolny dokumentu nazywany również numerem kontroli wewnętrznej (a) Podstawowy, (b) Dodatkowy i (c) Numer kolejny
- Lokalizator formularza 65 Nazwa pracodawcy ubezpieczonego (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
- Lokalizator formularzy 66 Kody diagnostyczne (ICD)
- Lokalizator formularzy 67 Kod diagnozy zasady, inne diagnozy i wskaźniki obecności na wstępie (POA)
- Lokalizator formularzy 68 Nieużywany
- Lokalizator formularzy 69 Przyznawanie kodów diagnostycznych
- Lokalizacja formularza 70 Przyczyna odwiedzin dla kodów wizyt
- Lokalizator formularzy 71 Kod perspektywicznego systemu płatności (PPS)
- Lokalizator formularzy 72 Zewnętrzna przyczyna kodu urazu i wskaźnik POA
- Lokalizator formularzy 73 Nieużywany
- Lokalizator formularzy 74 Inny kod procedury i data
- Lokalizator formularzy 75 Nieużywany
- Lokalizator formularzy 76 Uczestnictwo NPI dostawcy, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularzy 77 Lekarz operacyjny NPI, ID, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularzy 78 Inny dostawca NPI, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularzy 79 Inny dostawca NPI, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizacja formularza 80 Uwagi
- Lokalizator formularzy 81 Kod taksonomii i kwalifikator