Dokładne roszczenie zależy od wielu składników. Aktualizowanie rocznych zmian w kodowaniu, przestrzeganie standardowych wytycznych dotyczących kodowania i prowadzenie szczegółowej dokumentacji pacjentów to proste sposoby upewnienia się, że roszczenia medyczne są dokładne.
Kodowanie oświadczeń Medicare ma unikalny zestaw wymagań, które dostawcy mogą odnosić się do zapobiegania odmowom związanym z kodowaniem lub niewłaściwym płatnościom.
Ten zestaw wymagań kodowania nosi nazwę polityki NCCI lub CCI dla usług Medicare.
National Correct Coding Initiative (NCCI) został opracowany przez Centers of Medicare i Medicaid Services (CMS), aby zapobiec niewłaściwym płatnościom Medicare z powodu błędów w kodowaniu.
Istnieją trzy typy edycji NCCI:
- Procedura edycji
- Medycznie mało prawdopodobne zmiany
- Edycja kodu dodatkowego
Według CMS, zasady kodowania NCCI są ustalane na podstawie kombinacji różnych zasad kodowania, w tym:
- Aktualny podręcznik terminologiczny (CPT) opracowany przez American Medical Association (AMA)
- Lokalne i krajowe polityki Medicare
- Wytyczne towarzystw krajowych
- Standardowe praktyki medyczne
- Obecne praktyki kodowania
Witryna CMS zapewnia dostawcom szereg zasobów umożliwiających precyzyjne i spójne kodowanie roszczeń medycznych.
- Podręcznik do podręcznika National Correct Coding Initiative dotyczący usług Medicare
- Edycja NCCI wykorzystywana dla roszczeń praktyków
- Edycja NCCI wykorzystywana w ambulatoryjnych zgłoszeniach szpitalnych w Outpatient Code Editor (OCE)
- Najczęściej zadawane pytania NCCI (FAQ)
- Przegląd MUE
- MUE Często zadawane pytania (FAQ)
- Kody HCPCS / CPT z opublikowanymi wartościami MUE w tabeli MUE Practitioner / DME Supplier
- Kody HCPCS / CPT z opublikowanymi wartościami MUE w tabeli MUE szpitala dla usług ambulatoryjnych
- Kody HCPCS / CPT z opublikowanymi wartościami MUE w tabeli MUE dla usług dostawcy mocy DME
- Aktualne zmiany wersji kwartalnej dla edycji NCCI i opublikowanych MUE
- Publikacja sieci szkoleniowej Medicare: "Programy przeglądu wniosków o Medicare: MR, edycje NCCI, MUE, CERT i program kontroli odzyskiwania"
- Publikacja sieci szkoleniowej Medicare: "Jak używać narzędzi National Correct Initiative (NCCI)"
NCCI: Edycja procedury do procedury
Procedury NCCI związane z procedurą mają zastosowanie do kodów procedur CPT i HCPCS.
Kody CPT są Wspólnymi Kodami Proceduralnymi i zostały opracowane i opatrzone znakiem towarowym przez American Medical Association w 1966 roku. Są to system pięciu znaków alfanumerycznych, które opisują w standardowej metodzie usługi medyczne, chirurgiczne i diagnostyczne.
HCPCS lub wspólny system kodowania procedur zdrowotnych I i II. Poziom I składa się z kodów CPT, a poziom II obejmuje kody alfanumeryczne, które są używane do identyfikacji produktów, materiałów i usług nieuwzględnionych w kodach CPT, gdy są używane poza biurem lekarza.
Procedury NCCI związane z procedurą zapobiegają zgłaszaniu i płatności usług, które nie powinny być rozliczane na podstawie roszczenia. Edycje NCCI można znaleźć na czterech tablicach dostępnych na stronie internetowej CMS.
Tabele te stanowią odniesienie dla szpitali i lekarzy w celu identyfikacji zestawów kodów, które nie mogą być składane na podstawie tego samego wniosku lub wzajemnie się wykluczają. Jeśli roszczenie zawiera oba kody, mogą wystąpić dwie możliwości:
- W zależności od tego, czy kod znajduje się w kolumnie 1, czy w kolumnie 2 tabeli, kod kolumny 2 zostanie odrzucony. Przykład: Dostawca nie powinien zgłaszać jednostronnej diagnostycznej mammografii z dwustronną mammografią diagnostyczną. Jednostronna mammografia diagnostyczna nie będzie uprawniona do płatności.
- Jeśli tabela wskazuje, że istnieje klinicznie odpowiedni modyfikator i zastosowano modyfikator, obie kolumny będą kwalifikować się. Przykład: Użyj modyfikatora 59 z dodatkową, dodatkową lub mniejszą procedurą, jak podano odpowiednio w kolumnie 1 lub kolumnie 2.
NCCI: Medycznie mało prawdopodobne zmiany
NCCI medycznie mało prawdopodobne zmiany (MUE) mają również zastosowanie do kodów CPT i HCPCS.
Podczas gdy zmiany proceduralne zapobiegają płatnościom procedur, które nie powinny być zgłaszane razem w przypadku reklamacji medycznej, MUE zapobiegają płatności za niewłaściwą liczbę jednostek dla pojedynczej procedury.
Niektóre procedury mają maksymalną liczbę jednostek, które powinny być zgłaszane dla tego samego pacjenta Medicare (beneficjenta) w tym samym dniu usługi przez tego samego dostawcę. Na przykład kod venipuncture powinien zostać zgłoszony tylko raz na każde roszczenie lub odmówi.
Jednakże, podczas gdy lekarze i szpitale są zachęcani do zgłaszania tylko maksymalnej dozwolonej liczby jednostek dla kodów CPT i HCPCS, muszą również przestrzegać wytycznych dotyczących zgodności.
- Unikaj procedur rozdzielania. Niektóre usługi są traktowane jako all inclusive. Wydzielenie to fakturowanie oddzielnie dla procedur, które są zwykle rozliczane jako jednorazowa opłata. Na przykład, dostawca wystawia rachunki za dwie jednostronne mammogramy przesiewowe zamiast rozliczania za 1 dwustronną mammografię przesiewową.
- Unikaj procedur upcoding. Nieprawidłowa prezentacja poziomu usług lub procedur wykonywanych w celu naliczenia dodatkowych opłat lub otrzymania wyższej stawki zwrotu uważa się za upcoding. Upcoding występuje również wtedy, gdy świadczona usługa nie jest objęta Medicare, ale usługodawca nalicza w jej miejsce usługę objętą usługą.
NCCI: Edycja kodów Add-On
Kod NCCI wprowadza zmiany kodu zapobiegające płatności kodów dodatkowych, które są uważane za część podstawowych kodów CPT i HCPCS.
Kody dodatkowe uwzględnione w procedurze podstawowej nie podlegają osobnemu zgłoszeniu i dlatego nie kwalifikują się do płatności. Istnieje jednak kilka kodów dodatkowych, które są uzupełnieniem podstawowej procedury, która kwalifikuje się do płatności.
Instrukcja CPT identyfikuje i zawiera szczegółowe instrukcje dla większości kodów dodatkowych. W przypadku procedur, które mają określony kod główny, kod dodatkowy nie powinien być zgłaszany jako kod dodatkowy.