Kiedy dana osoba ma udar, najlepsze leczenie (zarówno ostra terapia, jak i terapia zapobiegająca kolejnym udarom) zależą od tego, co spowodowało udar . Jest więc niezwykle ważne, aby lekarze ustalili przyczynę jakiegokolwiek udaru.
Niestety, do 40 procent Amerykanów, którzy mają udar, kończy się klasyfikacją udaru kryptogennego , co oznacza, że nawet po pełnej ocenie medycznej przyczyna ich udaru pozostaje nieznana.
Nie znając przyczyny, optymalne leczenie ich udaru może być oparte tylko na zgadywaniu.
Przez kilka lat badacze próbowali zrozumieć, które choroby najczęściej wywołują udary bez pozostawienia wyraźnego śladu, to znaczy, które warunki medyczne najprawdopodobniej wywołają kryptogenne uderzenia. Dwoma winowajcami, którzy najbardziej zwracają uwagę, są: otwór owalny (PFO) i migotanie przedsionków . Podjęcie decyzji, czy PFO może być przyczyną kryptogennego udaru, okazało się trudne i kontrowersyjne.
Mniej kontrowersyjne jest niebezpieczeństwo związane z migotaniem przedsionków. Udar mózgu, najbardziej przerażające powikłanie migotania przedsionków, jest zbyt częsty u pacjentów z arytmią. I teraz wydaje się, że migotanie przedsionków może być o wiele bardziej powszechną przyczyną udaru kryptogennego, niż wcześniej sądziliśmy.
Migotanie przedsionków i udar kryptogenny
Podczas gdy często powoduje znaczące objawy (takie jak kołatanie serca i zawroty głowy), epizody migotania przedsionków mogą również wystąpić bez wywoływania jakichkolwiek objawów. W takich przypadkach ani pacjent, ani lekarz nie mają pojęcia, że występuje migotanie przedsionków. Obecnie staje się coraz bardziej oczywiste, że takie epizody "subklinicznego" (to znaczy nierozpoznanego) migotania przedsionków są ważną przyczyną udaru kryptogennego.
Badanie CRYSTAL-AF, które próbowało zmierzyć, jak często subkliniczne migotanie przedsionków może być odpowiedzialne za udary kryptogenne, przyjrzało się 414 osobom, które miały poprzednie uderzenia kryptogenne. Badacze wszczepili mały, podskórny monitor serca - urządzenie Reveal (Medtronic, Inc.) - w nich mogą monitorować rytm serca osoby przez okres do trzech lat.
Pod koniec badania okazało się, że 30 procent pacjentów z wszczepionymi monitorami serca ma epizody wcześniej nieoczekiwanego migotania przedsionków. Natomiast w grupie kontrolnej 220 pacjentów, u których kryptogenne udary oceniano bez tak długotrwałego monitorowania serca, epizody migotania przedsionków zidentyfikowano w mniej niż dwóch procentach.
Sugeruje to dwie nowe rzeczy dotyczące migotania przedsionków i udaru kryptogennego. Po pierwsze, subkliniczne migotanie przedsionków jest prawdopodobnie odpowiedzialne za znacznie więcej przypadków udaru kryptogennego niż wcześniej. Po drugie, konieczne może być długoterminowe monitorowanie czynności serca w celu identyfikacji pacjentów, u których występuje ten problem. (Średni czas, w którym wszczepiany monitor był na miejscu w tym badaniu przed wykryciem migotania przedsionków, wynosił 84 dni.)
Badanie to z pewnością nie dowodzi, że migotanie przedsionków było przyczyną kryptogennych udarów u wszystkich tych pacjentów, ani nie dowodzi, że stosowanie leków przeciwdziałających krzepnięciu poprawiłoby ich wyniki.
Aby ostatecznie zademonstrować te rzeczy, konieczne będą długoterminowe randomizowane badania kliniczne. Wiemy jednak, że osoby z udarem kryptogennym mają wysokie ryzyko nawrotu udaru, że migotanie przedsionków znacznie zwiększa ryzyko udaru, a terapia przeciwzakrzepowa znacznie zmniejsza ryzyko udaru w migotaniu przedsionków. Mając na uwadze powyższe fakty, 97 procent pacjentów w badaniu CRYSTAL-AF, u których stwierdzono subkliniczne migotanie przedsionków, zostało zaszczepionych przez lekarzy na leki przeciwzakrzepowe .
Długoterminowe monitorowanie pracy serca
W oparciu o to, co wiemy dzisiaj, należy przynajmniej rozważyć długoterminowe monitorowanie czynności serca u pacjentów po udarach kryptogennych, zwłaszcza jeśli ich lekarze zmieniliby zalecenia dotyczące leczenia na podstawie wyniku takiego monitorowania.
Długoterminowe monitorowanie czynności serca jest wykonalne w rutynowej praktyce klinicznej. Można teraz używać nadających się do noszenia monitorów kardiologicznych przez okres do 30 dni, podczas których wykazano, że znaczna część pacjentów cierpi na podkliniczne migotanie przedsionków. Długoterminowe wszczepialne monitory kardiologiczne - te stosowane w badaniu CRYSTAL-AF, a także bardzo małe modele "następnej generacji" - są dostępne do użytku klinicznego.
Jeśli ty lub ktoś bliski cierpiał na udar mózgu, i jeśli twój lekarz zmieniłby twoją terapię w zależności od tego, czy zdiagnozowano migotanie przedsionków, powinieneś porozmawiać z lekarzem na temat możliwości długotrwałego monitorowania serca.
Źródła:
Wyniki testu CRYSTAL-AF. Międzynarodowa Konferencja Stroke (ISC) 2014. Streszczenie LB11. Przedstawione 14 lutego 2014 r.
Liao J, Khalid Z, Scallan C, i in. Nieinwazyjne monitorowanie czynności serca w celu wykrycia napadowego migotania lub trzepotania przedsionków po ostrym udarze niedokrwiennym: przegląd systematyczny. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, i in. Wpływ intensywności doustnego leczenia przeciwzakrzepowego na nasilenie i śmiertelność udaru w migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2003; 349: 1019.