Czy Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych wyznaczył Ci osobę prowadzącą sprawę? Czy jesteś postrzegany przez menedżera przypadku w szpitalu lub firmie zajmującej się zdrowiem domowym? Czy jesteś pielęgniarką, która chce zostać menedżerem przypadku? Nie wiesz dokładnie, co robi kierownik sprawy, dlaczego jej potrzebujesz lub co zrobiłbyś, gdybyś został menedżerem przypadku? Oto, co musisz wiedzieć.
Zarządzanie sprawami może oznaczać różne rzeczy w różnych obszarach
Po pierwsze, powinieneś wiedzieć, że to, co robi kierownik sprawy, zależy od ustawienia, w którym pracuje.
Na przykład kierownik spraw pracujący dla firmy świadczącej usługi opieki zdrowotnej w domu będzie świadczył usługi bardzo odmienne niż osoba prowadząca sprawę w zakładzie ubezpieczeń zdrowotnych, zakładzie ubezpieczeń od odszkodowań pracowniczych lub szpitalu.
Jednak pewne role są spójne we wszystkich rolach zarządzania sprawami. Mianowicie, menedżerowie przypadków oceniają potrzeby pacjenta i dostępne zasoby. Menedżerowie przypadków starają się znaleźć najlepszy, najbardziej wydajny, ekonomicznie możliwy sposób zaspokojenia potrzeb pacjenta za pomocą dostępnych zasobów.
Zwłaszcza w przypadku przewlekłych, poważnych schorzeń, postępowanie w toku może skutkować lepszymi wynikami pacjentów, lepszą zgodnością z poradami lekarskimi i lepszym samokontroli pacjenta - choć istnieją ograniczenia co do skutków, jakie może mieć to zarządzanie przypadkiem. Oto kilka przykładów działania menedżera spraw w różnych ustawieniach.
Hospital Case Manager
Menedżer szpitala to zazwyczaj pielęgniarka, która przeprowadza zarówno przegląd wykorzystania, jak i planowanie zrzutu .
Przegląd stosowania obejmuje upewnienie się, że pacjent otrzymuje opiekę, która jest medycznie konieczna i umieszczenie go we właściwym miejscu. Planowanie rozładowania jest procesem przewidywania pacjentów kontynuujących medyczne potrzeby po szpitalu i wprowadzania planu w celu zaspokojenia tych potrzeb. Kierownicy szpitali to mistrzowie w organizowaniu złożonych potrzeb w zakresie opieki na przestrzeni czasu i dostawców .
Na przykład to kierownik szpitala, który upewnia się, że ubezpieczenie zdrowotne pacjenta rozumie, co dzieje się podczas hospitalizacji pacjenta. Dba o to, by ubezpieczyciel posiadał wszystkie potrzebne informacje, aby zatwierdzić płatność za pobyt w szpitalu i działa w celu zapobieżenia odrzuceniu roszczenia ubezpieczeniowego. Komunikuje się z menedżerem przypadku ubezpieczyciela zdrowotnego codziennie lub co kilka dni.
To ona organizuje pacjentowi wizytę domową u odwiedzającej pielęgniarki po wypisaniu ze szpitala lub intensywną rehabilitację po udarze z rehabilitacji stacjonarnej. To ona pomaga pacjentowi wybrać firmę zajmującą się zdrowiem w domu lub szpitalną placówkę rehabilitacyjną, która współpracuje z ubezpieczycielem i zaakceptuje go jako pacjenta.
Ponadto kierownik szpitala może negocjować świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego, dostawcy i pacjenta. Oto przykład: Być może pacjent z przewlekłą infekcją kości jest na tyle zdrowy, że wraca do domu ze szpitala i otrzymuje antybiotyki dożylne w domu przez następne trzy tygodnie. Jednak polisa ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta nie obejmuje leku dożylnego ani sprzętu takiego jak rura IV i pompy, które pacjent musi otrzymać w domu.
Domowa apteka IV chce, aby pacjent zapłacił 5000 $ z własnej kieszeni za lek i sprzęt.
Kierownik przypadku może negocjować z domową apteką IV, domową firmą opieki zdrowotnej, zakładem ubezpieczeń zdrowotnych i pacjentem. Być może ona dostaje pacjenta, aby zgodził się zapłacić bardziej przystępny 1000 dolarów na pokrycie kosztów narkotyków i sprzętu, więc nie musi pozostać w szpitalu przez kolejne trzy tygodnie.
Dostaje również aptekę IV do domu, aby obniżyć koszt leku i sprzętu o 1000 USD. Dostaje domową firmę zajmującą się opieką zdrowotną, aby zgodziła się odebrać kartę do pomp infuzyjnych IV za cenę 500 USD.
Ona dostaje towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych, aby zgodził się zapłacić aptece pozostałe 2,500 $, nawet jeśli nie musi, ponieważ nie jest to świadczenie objęte polisą pacjenta.
Ubezpieczyciel jest gotów zapłacić 2500 $, więc nie będzie musiał dalej płacić szpitalowi za usługi szpitalne. Firma zajmująca się zdrowiem domowym jest skłonna zapłacić 500 $ za pompy, ponieważ jeśli nie, pacjent nie wróci do domu i nie będzie potrzebował żadnych usług opieki domowej w zakresie opieki zdrowotnej. Apteka chce obniżyć cenę leku i sprzętu o 1000 USD, ponieważ mniejszy zysk jest lepszy niż brak pieniędzy, jeśli pacjent nie zostanie zwolniony.
Menadżer przypadku domowej opieki zdrowotnej
Menadżer przypadku opieki domowej różni się od menedżera szpitala tym, że często zapewnia praktyczną opiekę nad pacjentem. Ponadto koordynuje usługi innych członków zespołu opieki zdrowotnej i opiekunów, komunikuje się z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych, komunikuje się z lekarzem pacjenta i nadzoruje inne odwiedzające pielęgniarki lub pomoce domowe, które również zapewniają opiekę pacjentowi.
Po otrzymaniu opinii od pacjenta i rodziny kierownik domowej przychodni opieki zdrowotnej opracowuje plan opieki nad pacjentem i przedstawia go lekarzowi pacjenta do ostatecznego zatwierdzenia. Koordynuje realizację tego planu z pacjentem, niezbędnymi usługodawcami i w razie potrzeby ulepsza plan.
Menedżer przypadku firmy ubezpieczeniowej
Menadżer przypadku firmy ubezpieczeniowej otrzymuje informacje od kierowników szpitali, firm zajmujących się opieką zdrowotną w domu, gabinetów lekarskich, pracowników socjalnych i innych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną. W zależności od ubezpieczyciela i lokalizacji, może nawet odwiedzić pacjenta w szpitalu.
Jej celem jest upewnienie się, że pacjent otrzymuje medycznie niezbędną opiekę, wysokiej jakości opiekę oraz, że opieka jest dostarczana tak sprawnie i ekonomicznie jak to możliwe. Przewiduje przyszłe potrzeby pacjenta w zakresie opieki zdrowotnej i stara się wprowadzić mechanizmy, aby jak najlepiej sprostać tym potrzebom.
W niektórych zakładach ubezpieczeń zdrowotnych może ona ograniczyć zakres swojej pracy do pacjentów z określonym przewlekłym procesem chorobowym. Na przykład, jeśli pracuje tylko z pacjentami z reumatoidalnym zapaleniem stawów , jest ekspertem w koordynowaniu opieki nad pacjentami z RZS i może przewidzieć ich potrzeby w zakresie opieki i skutecznie wdrożyć sposoby na zaspokojenie tych potrzeb. Potrafi ograniczyć biurokrację i mieć możliwość wykracza poza objęte zasiłkami polisy ubezpieczenia zdrowotnego i zatwierdza produkty lub usługi, które nie są objęte polisą ubezpieczenia zdrowotnego, ale które pozwolą na świadczenie opieki bardziej efektywnie i oszczędzanie pieniądze na dłuższą metę. Pracuje, aby zaspokoić potrzeby pacjenta, jednocześnie dbając o wyniki końcowe i długoterminowe cele.
Kto zajmuje się zarządzaniem sprawami?
Zarządzanie sprawami jest zwykle wykonywane przez pielęgniarki, ale nie zawsze. W zależności od ustawienia inny typ profesjonalisty może świadczyć usługi zarządzania sprawami. Na przykład osoba świadcząca usługi zarządzania przypadkami w placówce rehabilitacyjnej uzależnień może mieć doświadczenie w doradztwie w zakresie nadużywania substancji. Często zdarza się, że zarządzanie przypadkami jest wykonywane przez pracowników socjalnych.
Aby uzyskać więcej informacji na temat certyfikacji menedżera przypadków, zobacz certyfikaty Case Manager dla Komisji.
> Źródła:
> American Nurses Credentialling Center (spółka zależna American Nurses Association), zarządzanie sprawami pielęgniarskimi.
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA, Agencja ds. Badań i Jakości w Ochronie Zdrowia, Korzyści z zarządzania przypadkami ograniczonej choroby chronicznej, luty 2013.