Kiedy ubezpieczenie zdrowotne odmawia pokrycia wizyty w ER
Jeśli po prostu odciąłeś sobie palec w piły stołowej, jest oczywiste, że pogotowie powinno być twoim następnym przystankiem. Ale nie wszystkie sytuacje awaryjne są dość jednoznaczne.
Pokoje awaryjne to najdroższe miejsca, w których można skorzystać z opieki medycznej, więc w sytuacjach niezwiązanych z sytuacjami kryzysowymi ubezpieczyciele chcą, aby ich członkowie korzystali z innych, tańszych miejsc, w tym ośrodków pilnej opieki lub biura głównego świadczeniodawcy.
Kiedy pacjenci korzystają z usług innych niż ER, jest to mniej kosztowne dla ubezpieczyciela, a to przekłada się na niższe całkowite koszty opieki zdrowotnej - i niższe składki ubezpieczeniowe - dla wszystkich. Ale w przypadku sytuacji zagrożenia życia lub kończyn, izba przyjęć będzie prawdopodobnie jedynym miejscem, które jest odpowiednio wyposażone, aby poradzić sobie w określonych sytuacjach.
Problem polega na tym, że większość ludzi nie jest przeszkolona w medycynie ratunkowej, więc jeśli masz wątpliwości co do ciężkości sytuacji medycznej, brawa po stronie ostrożności (tj. Pójście na pogotowie) wydaje się generalnie najrozsądniejszym rozwiązaniem.
Hymn wywołuje kontrowersje dzięki nowym regułom ER
W przeważającej części, ubezpieczyciele płacą za te wycieczki na pogotowie. Ale Anthem wywołał kontrowersje w związku z nowymi przepisami w Gruzji, Indianie, Missouri i Kentucky (obowiązujące od 1 lipca 2017 r.), Które przesuwają koszt wizyt lekarskich na pacjenta, jeśli przegląd wniosku określa, że sytuacja nie była wszystko.
Pacjent profilowany przez Vox udał się na pogotowie w Kentucky z wyniszczającym bólem brzucha i gorączką. Jej matka, dawna pielęgniarka, doradziła jej, aby poszła na izbę przyjęć, ponieważ jej objawy były związane z zapaleniem wyrostka robaczkowego , co uważane jest za nagły przypadek medyczny. Okazało się jednak, że zamiast tego miała torbiele jajnika, coś, co zostało wskazane dopiero po zapewnieniu opieki medycznej na sali operacyjnej.
Anthem wysłał jej rachunek za więcej niż 12 000 $, twierdząc, że jej wniosek został odrzucony, ponieważ skorzystała z izby przyjęć w celu udzielenia pomocy w sytuacjach nagłych. Pacjentka zaapelowała, zauważając, że nie mogła wiedzieć, że jej ból nie był nagły, dopóki lekarze ER nie zdiagnozowali jej. W końcu po drugim apelu (i gdy pacjentka omówiła jej historię z Voxem), Anthem zapłacił rachunek.
Bony ER Często powodują bóle głowy
Nowe przepisy Anthemu prawdopodobnie mają wpływ na wielu innych pacjentów w tych czterech stanach. Ale niespodziewane rachunki medyczne wywołane podróżą do ER nie są nowe.
Niektóre stany mają podobne zasady dla osób zapisanych w systemie Medicaid, z wyższymi kursami na nieprzewidziane użycie sali pogotowia (chociaż zgodnie z zasadami Medicaid, wynagrodzenia są nadal nominalne w porównaniu z kosztami opieki zapewnionej w ER).
Ludzie, którzy nieumyślnie znajdą się na oddziale ratunkowym, który znajduje się poza siecią ubezpieczeniową, mogą otrzymać znaczące rachunki medyczne, pomimo faktu, że ACA wymaga nieprzebadaniowych planów zdrowotnych, aby pokryć awaryjną opiekę poza siecią, tak jakby była sieć.
Tych roszczeń już dawno poddano kontroli, a ubezpieczyciele dwukrotnie sprawdzali, czy opieka była rzeczywiście awaryjna przed opłaceniem rachunków ER poza siecią.
I nawet jeśli ubezpieczyciel zapłaci roszczenie tak, jakby był w sieci, ER nie jest zobowiązany do przyjęcia zapłaty ubezpieczyciela jako pełnej zapłaty, ponieważ ER nie ma umowy z ubezpieczycielem i może wyrównać wystawić rachunek pacjentowi za część rachunku pozostałą po zapłaceniu przez ubezpieczyciela. Gdyby był to obiekt wewnątrz sieci, ER musiałby odpisać część rachunku, zgodnie z warunkami umowy z ubezpieczycielem. Ale nie ma takiego wymogu dla urządzeń poza siecią.
Charakter pomocy doraźnej utrudnia pacjentom przechodzenie przez obręcze ubezpieczeniowe, które w przeciwnym razie byłyby dość proste.
W sytuacjach niezwiązanych z sytuacjami awaryjnymi, ludzie rutynowo dzwonią do swojej firmy ubezpieczeniowej, aby zapytać o uprzednią zgodę lub sprawdzić u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub infolinii pielęgniarskiej, aby sprawdzić, jaka opieka jest zalecana. Ale w nagłych wypadkach - lub co wydaje się nagłym, z perspektywy pacjenta - te rzeczy mogą zostać przeoczone.
I w przeważającej części, tak właśnie powinno być. Jeśli twój małżonek ma udar, nie powinieneś martwić się o dzwonienie do swojej firmy ubezpieczeniowej - powinieneś zadzwonić pod numer 911 lub jak najszybciej udać się na pogotowie ratunkowe.
Ale kiedy konsumenci słyszą historie o ubezpieczycieli odmawiających rachunków za energię elektryczną, ponieważ ubezpieczyciel później uznał, że sytuacja nie jest awaryjna, jest to zrozumiałe niepokojące. Pacjentka z artykułu Vox zauważyła, że po doświadczeniu z jej rachunkiem zaświadczeń o chorobie i odmowie przyznania się do Anthem, w przyszłości "pójdzie do podstawowej opieki i będzie musiała zmusić [ją] do karetki pogotowia" do izby przyjęć. "
Zrozum swoją politykę - zanim stanie się awaryjny
Im więcej wiesz o tym, jak działa Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego, tym lepiej przygotujesz się na sytuacje, w których będziesz musiał skorzystać z zasięgu. Tak więc pierwszym krokiem jest uważne przeczytanie i zrozumienie swojej polityki. Ludzie mają tendencję do wkładania go do szuflady i zapominania o tym, dopóki nie będą musieli z niego korzystać, ale nie ma na to czasu w nagłej sytuacji. Tak więc, w czasie, gdy nie stoisz w obliczu zbliżającej się potrzeby opieki zdrowotnej, zasiadaj zgodnie z zasadami i upewnij się, że rozumiesz:
- Koszty podlegające odliczeniu i out-of-pocket na twoim planie oraz wszelkie koszty związane z wizytami w ER (pamiętaj, że niektóre polisy zrzekną się koperty, jeśli zostaniesz przyjęty do szpitala przez ER, a opłaty będą miały zastosowanie do Twoje odliczenie - są to rzeczy, które będziesz chciał zrozumieć z wyprzedzeniem, zadzwoń do swojego towarzystwa ubezpieczeniowego i zadaj pytania, jeśli nie masz pewności, jak działa twój plan).
- Czy twój plan obejmuje opiekę poza siecią , a jeśli tak, czy nie ma ograniczenia na koszty opieki poza siecią. Ponadto, jeśli na danym obszarze znajduje się więcej niż jeden ER, będziesz chciał określić, które z nich znajdują się w sieci twojego planu, a które nie, ponieważ nie jest to coś, o co chcesz się martwić w sytuacji awaryjnej.
- Niezależnie od tego, czy twój plan ma regułę, która spowodowałaby odmowę roszczenia w przypadku niezwiązanego z nagłym wypadkiem używania ER. Jeśli tak, zapoznaj się z definicją ubezpieczenia w nagłych wypadkach, a nie w sytuacjach awaryjnych. Jeśli wytyczne nie wydają się jasne, zadzwoń do swojego ubezpieczyciela, aby omówić to z nimi, abyś mógł zrozumieć, czego się od ciebie oczekuje pod względem rodzaju obiektu, który powinieneś wykorzystać w różnych sytuacjach (Anthem nakreślił wytyczne w liście, który wysłali członkom w 2017 r., kiedy zaczęły obowiązywać nowe zasady w Gruzji, Indianie, Missouri i Kentucky).
- Jakie są wymagania ubezpieczyciela w zakresie uprzedniej zgody na kolejne procedury medyczne, które wynikają z wizyty w ER.
Co powinieneś zrobić, jeśli otrzymasz nieoczekiwany rachunek za przelew?
Jeśli po wizycie na ER otrzymasz większy niż oczekiwany rachunek, skontaktuj się z ubezpieczycielem i upewnij się, że wszystko rozumiesz. Czy to rachunek za saldo z ER poza siecią? Czy jest to odmowa roszczenia, ponieważ twój ubezpieczyciel uznał twoją sytuację za nieprzewidywalną? Te pierwsze zdarzają się znacznie częściej, ale niestety sytuacja, w której pacjent ma mniej środków odwoławczych.
Jeśli otrzymałeś rachunek salda z ER poza siecią (tj. Twój ubezpieczyciel zapłacił część roszczenia, ale ER nalicza Ci opłatę za całą resztę, a nie spisuje żadnych opłat, ponieważ nie masz umowy z ubezpieczycielem), jest kilka rzeczy, które chcesz zrobić:
- Skontaktuj się z departamentem ubezpieczeń swojego stanu, aby dowiedzieć się, czy w Twoim stanie istnieją przepisy lub przepisy dotyczące ochrony konsumenta, które odnoszą się do naliczania salda w sytuacjach awaryjnych. Nie ma federalnej regulacji uniemożliwiającej naliczanie salda dostawcom spoza sieci, ale niektóre państwa rozwiązały ten problem .
- Jeśli nie ma nic, co może zrobić twój stan, skontaktuj się bezpośrednio z ER bez pośrednictwa sieci i sprawdź, czy negocjują z tobą. Mogą być skłonni zaakceptować mniejszą kwotę jako zapłatę w całości.
Jeśli otrzymałeś powiadomienie, że twoje roszczenie zostało odrzucone, ponieważ twój ubezpieczyciel ustalił, że twoja sytuacja nie była nagła (i uważasz, że była to rzeczywiście sytuacja nadzwyczajna lub co najmniej jedna, w której rozważna osoba by to uznała nagły wypadek), masz więcej swobody w zakresie procesu odwołań:
- Jeśli twój plan nie jest objęty wcześniejszą akcją, ACA gwarantuje ci prawo do wewnętrznego procesu odwoławczego, a jeśli ubezpieczyciel nadal odrzuca twoje roszczenie, masz także dostęp do zewnętrznego przeglądu przez niezależną stronę trzecią (tutaj znajduje się podsumowanie tego, jak apele proces działa).
- Możesz zacząć od zainicjowania wewnętrznego procesu odwoływania się od swojego ubezpieczyciela, a także poprzez skontaktowanie się z departamentem ubezpieczeń swojego stanu, aby sprawdzić, czy mają jakieś wskazówki.
- Śledź, co dzieje się podczas procesu odwołań, w tym nazwiska osób, z którymi rozmawiasz, oraz wszelkie wiadomości, które otrzymujesz od swojego ubezpieczyciela. Będziesz także chciał utrzymać szpital w pętli, ponieważ mogą być zmuszeni do przesłania dodatkowych informacji do firmy ubezpieczeniowej w celu wykazania, że twoja sytuacja uzasadniała podróż do ER.
- Jeśli odwołania wewnętrzne i zewnętrzne nie powiodą się, będziesz chciał poradzić sobie w tej sytuacji ze szpitalem. Mogą być skłonni do obniżenia rachunków lub stworzenia łatwego do zarządzania planu płatności.
Kontrowersje wokół niespodzianek Rachunki ER
Wieści o nowych wytycznych Anthem w sprawie gruźlicy w Gruzji, Indianie, Missouri i Kentucky spotkały się z oburzeniem ze strony pacjentów i rzeczników konsumentów. American College of Emergency Physicians odepchnęło wideo stworzone w celu uwypuklenia wad systemu, który w istocie zobowiązuje pacjentów do zrozumienia, co jest i nie jest awaryjne, gdy niektóre sytuacje po prostu nie mogą być ocenione bez przeprowadzania testów.
Anthem powiedział, że ich podejście opiera się na języku, który był już w ich umowach, i że "ostrożny laika" był zawsze stosowany, ale obecnie jest egzekwowany (tj. Gdyby "rozważny laikarz" uznał to za nadzwyczajne, to to jest sytuacja nagła). Ale wyraźnie, jest to kontrowersyjny ruch. Pacjenci, dostawcy usług medycznych i konsumenci obawiają się, że ta praktyka mogłaby rozprzestrzenić się na większą liczbę ubezpieczycieli, pozostawiając pacjentom niezdecydowanie (w bardzo nieodpowiednim momencie) o tym, czy szukać opieki w ER, powodując potencjalnie gorsze wyniki zdrowotne. Ale Anthem i być może inni ubezpieczyciele, których należy przestrzegać, koncentrują się na ograniczaniu kosztów opieki zdrowotnej - zadanie, które praktycznie wszyscy się zgadzają, jest konieczne, ale niewielu zgadza się, jak to osiągnąć.
I chociaż odmowa przyznania się do retroaktywnie zdeterminowanego nie-awaryjnego wykorzystywania ER wywołuje zamieszanie i obawy, kwestia niespodziewanych rachunków za usługi medyczne po wizycie ER jest ciągłym problemem, który daleko wyprzedza nową politykę Anthem. Poszczególne państwa pracują nad rozwiązaniem tego problemu w niektórych przypadkach, ale nadal pozostaje to problemem w wielu obszarach kraju.
Chociaż rozwiązania wydają się oczywiste, gdy patrzy się na nie z perspektywy pacjenta lub rzecznika praw konsumenta, trudno jest pozyskać wszystkich interesariuszy. Na razie konsumenci muszą dowiedzieć się jak najwięcej o tym, jak działa ich zasięg i jakie są ich prawa do odwoływania się, jeśli znajdą się po nieoczekiwanym rachunku po wizycie w ER.
> Źródła:
> American College of Emergency Physicians. Lekarze ratunkowi ujawniają szkodliwą politykę antysemicyjną Anthem z nowym wideo. 17 stycznia 2018 r.
> Centra usług Medicare i Medicaid. Wewnętrzne roszczenia i odwołania oraz przegląd procesu przeglądu zewnętrznego. 12 kwietnia 2017 r.
> Krajowe Stowarzyszenie Komisarzy Ubezpieczeniowych, Mapa: Państwa i jurysdykcja.
> Pollitz, Karen. Fundacja Rodziny Kaiser. Niespodziewane rachunki medyczne. 17 marca 2016 r.