Przegląd użytkowania jest procesem upewnienia się, że usługi opieki zdrowotnej są właściwie stosowane. Celem przeglądu wykorzystania jest upewnienie się, że pacjenci otrzymują opiekę, jakiej potrzebują, że jest ona podawana za pomocą sprawdzonych metod, dostarczona przez odpowiedniego dostawcę usług zdrowotnych i dostarczona w odpowiednim miejscu. Powinno to zapewnić opiekę o wysokiej jakości, tak ekonomicznie jak to możliwe.
Kto dokonuje przeglądu wykorzystania?
UR jest wykonywana przez firmy ubezpieczeniowe, ale także przez szpitale, firmy zajmujące się zdrowiem domowym i niezliczone inne rodzaje podmiotów świadczących opiekę zdrowotną. Można to zrobić podczas opieki, zwanej współbieżną UR lub po zakończeniu opieki, znanej jako retrospektywna UR.
UR jest często, ale nie zawsze, wykonywana przez pielęgniarki. Zazwyczaj pielęgniarki mają protokoły, które określają, czym jest opieka wysokiej jakości i przez kogo iw jakim ustawieniu powinna być podawana. Pielęgniarki UR w szpitalach i firmach zajmujących się zdrowiem domowym ściśle współpracują ze swoimi odpowiednikami pielęgniarskimi z UR w zakładach ubezpieczeń zdrowotnych, a także z zespołem ds. Poprawy jakości, zespołem opieki społecznej, zespołem planowania wypisów i personelem klinicznym opiekującym się pacjentem.
Czasami pielęgniarka szpitala UR jest również planistą rozładowania. Kiedy UR i planowanie rozładowania są połączone w jedno zadanie, jest to znane jako zarządzanie przypadkami.
Przykład przeglądu wykorzystania
Sam zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii przez izbę przyjęć w środku nocy po wypadku samochodowym. Następnego ranka pielęgniarka UR szpitala ogląda dokumentację medyczną Sama i odnotowuje wszystkie problemy medyczne i zabiegi.
Ona konsultuje się z jej protokołami, aby upewnić się, że ICU jest najlepszym miejscem do leczenia Sam.
Na przykład może się zdarzyć, że Sam skorzysta z przeniesienia na specjalistyczny oddział intensywnej opieki medycznej w regionalnym ośrodku urazowym. Alternatywnie może się zdarzyć, że urazy Sama nie są tak poważne, a jego leczenie nie jest tak skomplikowane, aby uzasadniać udział w OIT; może być bardziej efektywnie i ekonomicznie pod opieką w jednostce obniżającej OIOM lub na sali operacyjnej.
Najczęściej odkrywa, że pacjenci są pod opieką na odpowiednim poziomie służby, że Sam powinien być na OIOM-ie tam, gdzie jest. Jeśli jednak jej protokoły sugerują, że bardziej odpowiedni byłby inny poziom opieki, omówiłaby to z lekarzem Sama.
Czasami lekarz może dostarczyć dodatkowych informacji, które jasno pokazują, że Sam ma rację tam, gdzie powinien. Innym razem okazuje się, że Sam byłby bardziej zaopiekowany w innym otoczeniu, na przykład oddział obniżający na oddziale OIOM lub oddział intensywnej opieki medycznej ośrodka traumy. Jeśli tak jest, pielęgniarka UR współpracuje z lekarzem i personelem pielęgniarskim, aby uzyskać Sam, gdzie może najlepiej i najskuteczniej być pod opieką.
Pielęgniarka szpitala UR komunikuje się z pielęgniarką UR w firmie ubezpieczeniowej Sama. Plan zdrowia pielęgniarka UR porównuje wyniki kliniczne Sama i leczenie z protokołami planu opieki zdrowotnej.
Następnie przekazuje do szpitala UR informację, że plan zdrowia zatwierdza przyjęcie i leczenie Sama i zezwala na cztery dni hospitalizacji. Może dodać instrukcje, aby się z nią skontaktować, jeśli okaże się, że Sam będzie potrzebował więcej niż cztery dni hospitalizacji.
Szpitalna pielęgniarka UR podąża za postępami Sama każdego dnia lub dwóch. Jeśli stanie się dla niej jasne, że Sam nie będzie wystarczająco zdrowy, aby zostać wypisanym przed upływem czterech dni zatwierdzonych przez pielęgniarkę UR z planu opieki zdrowotnej, skontaktuje się z pielęgniarką UR z planu opieki zdrowotnej z aktualizacją stanu i leczenia Sama.
Jeśli szpital powiadomi pielęgniarkę UR z planu opieki zdrowotnej, że Sam nie będzie gotowy do powrotu do domu w przewidywanym terminie, pielęgniarka UR ds. Planu zdrowotnego skonsultuje się z jej protokołami i zatwierdzi więcej dni hospitalizacji lub zaproponuje bardziej odpowiednie alternatywne ustawienie opieki. Na przykład, jeśli Sam potrzebuje intensywnej terapii fizycznej, ale nie innych usług medycznych świadczonych przez szpitale zajmujące się opieką medyczną, pielęgniarka UR z planu opieki zdrowotnej może zasugerować przeniesienie Sama do stacjonarnego ośrodka rehabilitacyjnego, w którym może uzyskać bardziej opłacalne leczenie fizykalne i pielęgnacyjne. .
Przegląd wykorzystania w twoim planie zdrowotnym
UR wykonane przez twój plan zdrowia jest podobne do UR zrobione w szpitalu, ale z kilkoma różnicami. Na przykład, jeśli przyjęcie do szpitala nie przejdzie UR w planie zdrowotnym, plan zdrowotny prawdopodobnie odmówi roszczenia, gdy szpital prześle rachunek. Twój plan zdrowia nie zapłaci za opiekę, której nie uważa za niezbędną z medycznego punktu widzenia, lub opiekę, której nie zapewnisz w odpowiednim miejscu.
To powiedziawszy, istnieją procedury odwołań, które mogą być stosowane przez ciebie i twojego lekarza, jeśli twój plan zdrowotny odrzuca roszczenie.
Źródła:
Informacje prawne Instytut, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Warunek uczestnictwa - przegląd wykorzystania. Dostęp do 6/16/16.